OBSERVATION XI

(Personnelle. — Résumée)

(Recueillie par MM. Gaujoux et Brunel)

J. H..., âgé de 4 mois, est apporté dans le service de la Clinique des maladies des Enfants (professeur Baumel).

La mère mariée depuis trois ans a eu une première fausse couche il y a deux ans (fœtus de 6 mois). L'enfant qu'elle nous présente est né au huitième mois de la grossesse ; elle l’a nourri au sein jusqu'à aujourd'hui el semble n'avoir présenté aucun accident.

L'enfant lui-même est venu au monde assez bien conslitué ; il a même paru normalement prospérer au début de l'allaitement ; pourtant dès le premier mois, on a noté des vomisssements devenus aujourd’hui inquiélants depuis un mois par leur répétition comme par leur abondance. Pas de diarrhée ; une seule selle par jour, d'aspect normal. L'enfant a beaucoup maigri depuis 1 mois, mais n'a eu ni COryza, ni pemphygus; sa respiration est simplement un peu gênée depuis le début du deuxième mois. A ce moment, en eflet, c'est-à-dire un mois el demi après la naissance, le pelil malade à commencé à présenter sur la face des ulcéralions de couleur rouge-brun caractéristiques.

Le père interrogé, avoue avoir contracté la syphilis il y a six ans et ne s’èlre soigné que pendant deux ou trois mois.

Quand nous examinons l'enfant, son état est assez précaire :

Poids 5 kil. 720, ventre gros, tendu surtout dans la région épigasrique ; thorax un peu rétréci à la partie moyenne. Les membres ne sont pas très amaigris, mais paraissent disproporlionnés avec le volume de l'abdomen. Sur la face, on trouve les ulcérations croûteuses déjà signalées ; le front présente, en outre, une teinte brunâtre

bistrée, tout à fait spéciale. A l'anus quelques rhagades. L'examen des os ne démontre ni saillie ni déformations anormales. ‘

La percussion el surtout la palpation permettent d'apprécier très nettement une légère hypertrophie de la rale dont on sent le bord tranchant à 1 Lravers de doigt el 1/2 des fausses côtes. La foie ne parail pas hypertrophié, Lesticule droil un peu gros et dur ; les autres organes, poumons el cœur, paraissent normaux.

Respiration un peu difficile à cause de l’obstruction nasale par- Uelle. Le pouls est faible et très facilement dépressible.

Malgré la réglementation des letées et un traitement antisyphiliüque régulièrement appliqué (pilules de Ricord à la mère, friclions mercurielles à l'enfant), le pelit malade continuer à vomir, décline rapidement et meurt.

Nécropsie (24 heures après la mort). — Poids de l'enfant 4 k. 520. Poumons, 130 gr. Cœur, 40. Foic, 280. Rate, 30 gr. Rein, Do gr. Estomac vide, pylore et début du duodénum, 45 gr. Intestin grèle, 2 m. 70. Capsules surrénales normales.

EXAMEN ANATOMIQUE (résumé). — Le poumon gauche montre un emphysème prononcé du lobe supérieur; tout le lobe inférieur présente l'aspect classique de la pneumonie syphilitique.

Le foie très volumineux a une leinte rose grisâätre hépatique mais peu élendue, envahie par des taches d'un jaune blane, lardacé, qui se réunissent, forment des plaques marbrées puis de larges placards, surtout à la moilié inférieure de l'organe. À la coupe, aspect typique du foie silex (1). ;

Rate volumineuse et dure; pas de lésions mMacroscopiques, mais à l'examen microscopique on constate une pénélralion de la pulpe splénique par de nombreux {ractus fibreux avec prolifération cellulaires des cordons et infiltration hémorragique périfolliculaire.

Reins fortement lobulés et durs; substance corticale et médullaire blanchâtre, très dure.

Esiomac : Pylore à parois lrès épaissies. L'orifice pylorique n’admet qu'un stylet de 1 mm. de diamètre. Quand on lincise sur sa longueur, on constale que le pylore ne constitue pas simplement

(1) Voir Gaujoux. Ed. Bosc et Brunel. — Foie silex dans l'hérédo-syphilis (Soc. se. méd. Montpellier, 12 mars 1909).

in orifice mais un véritable canal long de 0,019 à parois épaisses de 4 à 6 mm. Du côté de l'estomac il a la forme d’un entonnoir; du côté du duodénum il semble se terminer brusquement.

La muqueuse est rouge et tuméfiée.

Au microscope, on note une hypertrophie cerlaine des fibres musculaires, surtout des fibres circulaires ; la muqueuse est 1: siège d'une infiltration leucocytique assez marquée.

L'estomac est nettement dilaté, ses parois épaissies ; petiles ulcéralions muqueuses superficielles.

Intestin. — 2 m.70; très rétréci en un point qui correspond à peu près à la partie moyenne. Mème hypertrophie des fibres circulaires qu'au niveau du pylore.

Nombreux sont les symptômes qui peuvent faire penser à des vomissements par hypertrophie pylorique.

Il s'agit d'ordinaire d’un nourrisson qui, né avec des apparences satisfaisantes, est bien conformé et parait normal. Pendant quelques jours l’enfant nourri au sein maternel semble se développer régulièrement, sans que rien ne fasse prévoir l'apparition d'accidents ultérieurs. Rares sont les -cas où l'enfant vomit dès le premier jour de la vie; sur 135 cas observés, deux fois seulement l’on a vu apparaître les vomissements à la naissance. Done, l'on note presque toujours un « intervalle libre » entre la naissance et le début des accidents : il va de un jour à trois semaines.

Le symptôme le premier en date est le vomissement. Bloch, dans un mémoire portant sur 12 cas personnels, dit qu'il est habituel de voir les vomissements évoluer différemment, suivant les phases de la maladie.

Dans une première période, au début, les vomissements se produisent à la suite de chaque tetée ; dans une se-

Ole conde période, les vomissements, beaucoup plus abondants, n’ont plus lieu que deux ou trois fois par jour.

La première phase, de vomissements fréquents, est caractérisée par des progrès rapides de la dénutrition ; l'estomac est dilaté, mais on n’observe pas de péristaltisme. La seconde phase, de vomissements rares, coïneide avec un ralentissement de la dénutrition ; le péristallisme apparait avec netteté.

Il ne faudrait pas cependant considérer cette règle comme sans exceptions. Dans un cas de Guinon et Fredet le péristaltisme était des plus nets sur un enfant de vingtneuf jours vomissant depuis sept jours et avec un estomac peu dilaté.

Ces vomissements se produisent donc après la tetée ou après plusieurs tetées. L'expulsion est plus abondante que celle d'une régurgitation habituelle du nourrisson, et varie suivant que le vomissement a lieu'après une ou plusieurs tetées.

Ils sont composés d'ingesta ayant séjourné quelque temps dans l’estomac. Le lait est d'ordinaire caillé, sous forme de grumeaux plus ou moins volumineux. Parfois l’on peut observer une odeur butyrique ou lactique due aux fermentations .

Le caractère de ces vomissements est d’être tenaces, de résister aux agents thérapeutiques et aux changements de régime (Essais infructueux de De Bruin Kops et Schwizzer).

Dufour et Fredet insistent sur la force avec laquelle ces vomissements sont projetés hors de l'estomac. Les Allemands qualifient d’un mot heureux ce caractère, en disant qu'ils sont explosifs. Une mère d'enfant disait de ces vomissements: «Ils sortent comme l'eau d'une

pompe. »

Un fait très important à noter et sur lequel les auteurs ont beaucoup insisté, c'est l'absence de ble dans le liquide expulsé. Sarvonat cile 5 cas de vomissements avec bile. Encore s’agirait-il de savoir, si l’existence de la bile a été affirmée sur le vu des matières voniles ou après analyse chimique. Guinon rapporte un cas où le liquide vomi contenait du mucus coloré en jaune vif; il croyait que c'était de la bile, mais l'analyse chimique vint confirmer le contraire.

D'ordinaire les vomissements ne contienaent pas du sang. C'est la règle presque absolue. Maisil ÿ a quelques exceptions. Sarvonat cite 5 cas de matières vomies avec du sang. Cautley, Thompson en ont trouvé quelques traces dans les vomissements.

Avec le vomissement coïncide une constipalion opiniâtre, c'est-à-dire une rareté de selles qui s'explique facilement, par la suppression presque complète du passage des aliments dans l'intestin. Son intensité est proportionnée à la lumière du py lore. On cite le cas d’un enfant n'allant à la selle que tous les 8 jours. Schotten observa un malade qui restait 10 jours sans rendre par l’anus de matières fécales. Quand les selles se produisertelles sont parfois dures, souvent d'aspect normal. Parfois l’on peut observer, mais rarement, de la diarrhée

L'examen clinique du nourrisson nous donne des renseignements très importants. Ce qui nous frappe à première vue, c'est la vacuité et la mollesse générale du ventre; les anses intestinales sont rétractées sur la colonne vertébrale.

On constate aussi presque toujours /a dilatation de l'estomac. Parfois l’on peut s’en rendre compte à première vue par la déformation de l'abdomen ; l'hypochondre est distendu, les flancs et l'hypogastre sont rétractés.

® Tiges

Par la simple inspection on voit les modifications, la tension et la saillie de l'hypochondre.

La palpation nous permet de percevoir l'estomac et ses limites. La recherche du clapotage nous indique le degré de dilatation, la stase alimentaire et la limite inférieure de l'estomac. |

L'on pourrait pratiquer l’insufflation pour étudier la dilatation de l'estomac, mais celte pratique est ,dangereuse, aussi doit-on la rejeter.

I ne faut considérer comme dilalés que «les estomacs sur lesquels l'intensité des contractions marque la force de la paroi musculaire, et dont la limite inférieure est abaissée d’une façon permanente même après lévacuaion du contenu stomacal. »

La dilatation de l'estomac entraine à sa suite des contractions péristalliques. Elles sont d'autant plus visibles que la paroi abdominale est plus mince. Ces contractions se produisent spontanément quand l'estomac est plein ; elles sont intermiltentes comme les douleurs utérines et peuvent étre provoquées en appliquant un corps froid sur l’épigastre.

Puisque lPaugmentation des fibres musculaires existe, puisqu'il y a hypertrophie du pylore, lon doit trouver une lumeur pylorique, indice cerlain de l’hypertrophie musculaire. Quoique beaucoup d'auteurs l'aient signalée, il est parfois difficile de la percevoir à cause de la dilatation, de sa pelitesse, de la contraction de la paroi abdominale.

Pour la percevoir l’on recommande de chercher dans la moitié droite de l’épigastre. Elle peut être plus ou moins superficielle, plus où moins mobile et variable comme grosseur. SU] dit avoir senti le pylore hypertrophié 19 fois sur 20. Il conseille de palper pendant Îles

RENTE contractions péristaltiques, lorsque le pylore se durcit sous la main.

L'hypertrophie pylorique produit la stase alimentaire. Ce qui le prouve, c'est que les vomissements peuvent se produire trois ou quatre heures après les tetées ou après plusieurs tetées. De plus, l’on peut s’en rendre compte par le lavage de l'estomac. Donc la motricité de l'estomac est troublée ; il en est de même du chimisme gastrique. On ne trouve pas HCI libre, mais de l'acide lactique et des acides gras provenant des fermentations secondaires dont l'estomac est le siège.

Les troubles gastriques retentissent fatalement sur l'état général. On observe un amaigrissement très rapide que rien ne peut jJuguler ; la température est souvent audessous de la normale, le poids peut devenir égal à celui de la naissance. Le teint est pâle, décoloré, les chairs sont flasques, tout indique la mort par la faim et la soif. De plus la sécrétion pancréatique se fait mal, et l'absorption n’a pas lieu ; les urines sont rares, parfois albumineuses, très souvent uratiques. L'oligurie s'explique par la fréquence des vomissements et la diminution marquée de l'absorption intestinale. Enfin, au bout d'un certain temps le nourrisson est dans la cachexie complète et, si l’on n'établit pas le traitement de choix, il succombe.