CHAPITRE V DIAGNOSTIC

Nous ne pouvons songer à faire ici l'étude complète el systématique du diagnostic de la nature des vomissements chez le nourrisson. Il est pourtant nécessaire d'envisager quelques-uns des problèmes les plus difficiles. Il semble, d'après les observations que nous venons de rapporter, que les symptômes sont le plus souvent assez nettement différenciés pour qu'on ne fasse pas d'erreur ; cependant, quand le tableau clinique de la maladie n'est pas très bien défini, l'hésitation est possible:

Le diagnostic sera, en effet, basé sur les symptômes : vomissements opiniâtres apparaissant après la naissance ou quelque temps après, ne contenant jamais de bile, constipation, oligurie, cachexie, parfois dilatation stomacale, présence d’une tumeur et contractions péristaltiques.

Avec quoi pourrait-on confondre ces vomissements produits par hypertrophie du pylore? Avec les régurgi-

{ations du nourrisson qui prend trop avidement le sein : ou le biberon ? Mais pas de confusion possible, car dans ces cas les régurgitations ont lieu après l'ingestion du lait, et celui-ci est rejeté en nature, non caillé. De plus l'on n'observe pas d'amaigrissement, et il suffit d’une réglementation des tetées pour que tout cela disparaisse.

Dans la péritonite aiguë l'on a aussi des vomissements et l’on observe de la constipation, mais le ventre est augmenté de volume, tendu, ballonné, la fièvre est intense.

Au début d’une méningite, le nouveau-né peut vomir et être conslipé, le diagnostic peut être hésitant, mais lorsque les autres signes méningés apparaissent : raideur de la nuque, inégalité pupillaire, photophobie, convulsions, elc., le doute ne doit plus exister.

On ne confondra pas ces vomissements avec ceux qui se produisent dans certaines formes de gastro-entérites. Les vomissements cessent dès qu'on soumet le malade à la diète hydrique; la diarrhée peut faire place à des selles normales ; la mère, enfin, nous renseignera sur les fautes commises dans l'alimentation. Dans les selles qui sont d'ordinaire diarrhéiques l’on trouve une grande quantité de lait. ?

Le rétrécissement congénital hypertrophique doit être distingué de latrésie du pylore due à une inflamation ou à une malformation. Dans ce cas l'imperméabilité du pylore est complète, l’évolution est très rapide et la mort arrive en quelques jours.

Comment diagnostiquer les vomissements produits par un rétrécissement congénilal de l'æsophage et ne pas les confondre avec ceux de lhypertrophie pylorique? Dans ce cas le lait est rendu après l'absorption, il n'a pas subi de modifications de la part des sues digestifs. L'on peut observer parfois de la cyanose due à la compression du

AVS diverticule fermé de l'œsophage interrompu dans sa continuité sur les bronches.

Le rétrécissement congénital de l'intestin gréle est caractérisé par des vomissements opiniàtres, par de la constipation. Le nouveau-né ne rend aucune selle, le ventre est ballonné et dans les vomissements l’on ne trouve pas de traces de bile.

Les sténoses congénitales de l'intestin grêle ont d’ordinaire une évolution plus rapide; la mort arrive dans le courant de la première ou de la deuxième semaine. De plus, il n’y à pas de dilatation stomacale, le péristaltisme reste localisé au siège de la lésion et les vomissements renferment de la bile.

Quant au cancer ou à l’ulcère, il est presque inutile d'y penser. Ce sont des maladies très rares chez l'enfant, et c'est à peine si l’on a pu lrouver un cas de cancer du pylore chez un nourrisson.

Si le diagnostic est assez facile pour les cas que nous venons de voir, il n'en est pas toujours de même pour distinguer l’hypertrophie du pylore, du spasme simple. Il y à en effet beaucoup de caractères communs : vomissements, péristallisme, parfois tumeur pylorique. Mais si les symptômes d'occlusion sont {très prononcés, si le péristaltisme persiste quoique les autres symptômes \aient disparu, si l'on trouve plusieurs fois de suite, et à diverses reprises, une tumeur, on a bien des chances de se trouver en présence d'un rétrécissement vrai dû à une hypertro- .phie de la couche musculaire du pylore.

Dans le spasme du pylore, il n'y a pas perte de poids, la digestion gastrique est conservée et l'assimilation se fait relativement bien. Au niveau de l'estomac, il ne se produit pas de fermentations et par conséquent lestomac n’est pas dilaté. Une certaine quantité de lait ingéré

tr

est rejetée après chaque tetée, mais le reste passe dans l'intestin. Cette nourriture subit les transformations de la digestion et une assimilation complète ; ce qui le prouve, ce sont les selles qui sont normales, le poids qui ne diminue pas, mais augmente, el l’état général qui reste bon.

Donc le spasme est caractérisé : par l'absence des troubles intestinaux ; l'obstacle n’est pas absolu, permanent, car le spasme est intermittent. Pour s'en assurer on pourrait faire l'expérience avec des poudres comme le charbon ou le bismuth. Le plus souvent il s'agit d'un enfant nourri au biberon: le spasme est son apanage. Enfin, comme caractère très important du spasme, c'est que Île traitement médical réussit à le faire disparaitre.

Weill et Péhu parlent du pylorospasme essentiel qui n'estautre chose que le spasme produit à la suite d’une hyperesthésie gastrique en vertu de cette irritabilité spéciale de l'appareil sensilivo-moteur chez le nourrisson Le trouble léger du fonctionnement gastrique se traduit par l'occlusion paroxystique du sphincter au niveau du pylore. Mais ce « pylorospasme essentiel » présente les mêmes symptômes que le spasme simple du pylore, et il ne peul en être autrement car ce sont deux affections qui n'en font qu'une.

Donc, quoique les symptômes d'hypertrophie pylorique soient nombreux, il n’est pas toujours facile d'établir dès le début un diagnostie sûr.