Wallich etLevaditi. Annales de l'Institut Pasteur

on peut voir un grand nombre d'éléments libres ; certains très colorés, réduits presque à leurs noyaux ressemblent à. des lymphocytes; d’autres, plus volumineux, d’aspect sphérique, à noyaux plus ou moins latéraux, rappellent des. mononucléaires de tailles diverses ; certains ont un protoplasma nettement eosinophile. Ces derniers sont de taille assez différente ; tous ont-un noyau. très, basophyle, les plus petits prennent le type de cellules plasmatiques, les plus volumineux prennent celui de mononucléaires éosinophiles à protoplasma non granuieux.

Tissu conjonctif fibreux inter-lobulaire.

Le tissu conjonctif fibreux perilobulaire contient les éléments mobiles que nous avons décrits autour des tubes glandulaires et sont seulement beaucoup plus disséminés. Nulle part nous n'avons rencontré de prolynucléaires. Certains des gros éléments mononucléaires contiennent des fines gouttelettes graisseuses.

Parmi ce tissu fibreux très vascularisé et dont les vaisseaux ne présentent aucun épaisissement anormal, on rencontre également des traînées de cel: lules graisseuses, mais dont le nombre n’est pas du tout comparable à celui que l’on trouve dans les seins normaux au repos.

Les ganglions axillaires examinés ne présentent rien de particulier.

NOEL es En résumé nous avons à faire à des mamelles :

A. — Dont la sécrétion lactée est en train de disparaitre comme le prouve :

1° L'état des acini sécréteurs ;

2° Les éléments du colostrum contenu dans les acini et les canaux excréteurs ;

3° Les éléments leucocytaires en migration dans le tissu conjonctif péri-lobulaire et péri-acéreux.

B. — Dont l'hyperplasie numérique et histologique des éléments sécréteurs est tout à fait manifeste, malgré l’état d’involution de la glande.

Nous pouvons donc conclure que nous sommes en présence d’une hyperplasie numérique et histologique du tissu glandulaire dans une mamelle en involution sécrétrice, le tissu conjonctif n’y paraissant jouer qu'un rôle tout à fait secondaire (Obs. XXXV).

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

Affection depuis longtemps connue, mais rare, l’hypertrophie mammaire a été signalée aux Indes, en Egypte, en Amérique, en Angleterre, en Allemagne, moins fréquemment en France. L'état plus ou moins volumineux de la mamelle est, comme on sait, un des signes caractéristiques, bien que secondaire, de la race : les femmes des régions polaires (Kamtchatka) ont les seins petits; celles des régions tropicales, les seins très développés, ainsi qu'il est possible de s’en rendre compte par les reproductions de la « Vénus Hottentote ».

L’exagération de l’état physiologique des mamelles semble subir également cette influence de la race. Les cas observés dans les parages de l’Équateur sont plus nombreux et surtout plus volumineux. Garcia, directeur de l’hôpital militaire de Mexico, a publié l'observation d’une femme qui souffrait d’une hypertrophie mammaire dont le poids atteignait 40 kilogrammes et dont la masse descendait à 10 centimètres au-dessus de la rotule; Desenne rapporte de son séjour à l’hôpital de Souillac (Ile Maurice),le cas d’une mûlatresse de quinze ans dont les deux seins, gauche

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et droit, pesaient respeclivement 3.780 et 3.825 grammes. Toutefois, « si un certain degré d'hypertrophie est un état normal chez la négresse, il est bien loin, d’après Labarraque, d'en être ainsi chez la femme blanche, où un développement beaucoup moindre devient une infirmité, une gêne, une cause d’épuisement, uue maladie en un mot ».

L’hérédité, les traumalismes, les excès de coîït, l’onanisme, ont été invoqués dans l’étiologie de l'hypertrophie des mamelles. Nous ne faisons que les mentionner.

La précocité des règles, leur apparition tardive, l'aménorrhée, les ménorragies, tous les troubles qui peuvent se produire au moment de l'instauraution des règles, doivent être pris en plus grande considération. Pour M. le professeur Delbet, dans l’hypertrophie mammaire, une condition prime toutes les autres : c’est l’âge. Il y a une relation directe entre la puberté et cette affection. Une autre cause, aussi importante, est la gestation. Sur 98 cas d’hypertrophie mammaire, 28 cas se sont manifestés entre quatorze et vingt ans; 35 à l’occasion de la gestation. L’ bypertrophie gravidique peut ne pas se produire dès la première gestation et s'installer seulement au cours de la deuxième, même de la troisième gestation. ; |

,. Osiander. a incriminé l’accouchement.

Dans une observation rapportée par Labarraque, Vlhypertrophie s’est développée après les suites de

couches. Les allaitements prolongés ne seraient- pas non plus sans influence.

La ménopause peut déterminer également ‘une hypertrophie des mamelles qui ne diffère des hypertrophies aux autres périodes de la vie que par son caractère anatomo-pathologique, d’être principalement une hypertrophie graisseuse (Obs. XV).

“Nous avons pu prendre: connaissance de 78 cas d’hypertrophie mammaire qui'se répartissent de la façon suivante :

35 cas au cours de la gestation ;

28 cas à l’époque de la puberté :

5 cas sans renseignements sur le mode de début :

7 cas sans renseignements, ayant débuté entre vingt-deux et trente ans;

3 cas à l’époque de la ménopause ;

58 cas.

Parmi les 35 cas observés au cours de la gestation, 10 ont cependant débuté au moment de la puberté, et l'hypertrophie a pris une extension considérable lors de la première gestation.

Sur les 25 cas qui ont évolué à l’occasion d’une gestation : 21 se sont manifestés lors de la première gestation, 3 lors de la deuxième et 1 lors de la quatrième.

: En outre les femmes dont il s’agit se répartissent. en 14 I-pares, 10 Il-pares, 7 III-pares, 3 IV-pares et 1 V-pare.

Des maladies infectieuses, le paludisme comme chez les malades de Ferrus d'Alger et de Desenne,

ges 36:—

(obs. VI), ont été mentionnés dans les antécédents des malades ; de même la scrofule, le lyÿmphatisme, la chlorose.

De ce qui précède et sans vouloir ôter quoi que ce soit à la valeur des causes que l’on a pu incriminer, Qilest certain qu’il y a encore une inconnue dans l’histoire des causes de l’hypertrophie mammaire » (Labarraque). Néanmoins, il ressort que l'hypertrophie mammaire est toujours liée à des manifestations d’un autre ordre, qui ont pour siège les organes génitaux. Puech reconnaît l'influence d’uneirritation utérine comme intervenant dans la genèse des hypertrophies mammaires. Si l’on parcourt les publications faites sur des cas d’hypertrophie mammaire, on remarquera que, presque toujours, les femmes observées ont présenté à des époques diverses de leur vie génitale des troubles tels que aménorrhée, céphalée menstruelle, dysménorrhée, douleurs névralgiformes, irrégularité des règles, accidents articulaires, obésité, en un mot ce que l’on considère aujourd’hui comme des complications de l'insuffisance ovarienne, de la « dystrophie ovarienne » (obs. IV; V; XII; XIV).

Hutchinson (J.) (in Archives of Surgery, 1896, VII, p. 380) rappelle que John Birkett a publié plusieurs cas d’hypertrophie, dans lesquels il s’agit de femmes massives, avec panicule graisseux très. abondant.

La malade de Mance (obs. Il) n’était pas réglée à seize ans ; celle de Symens (obs. XXX) avait des.

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règles peu abondantes ; celle de Speth (obs. XIX), après une période d'aménorrhée, avait eu à nouveau ses règles, mais diminuées en quantité.

Dans tous les cas d’hypertrophie mammaire au cours de la gestation, celle-ci semble avoir été la cause déterminante, elle fait l'office d’un coup de fouet, d’une poussée violente.

L'hypertrophie mammaire gravidique ne diffère en. effet de l’hypertrophie de la puberté que par son évolution. Il y a parallélisme entre ce qui se passe chez la femme en état de gestation, d’une manière exacerbée, momentanée, et ce qui se produit, à un degré moindre, mais durable, chez la jeune fille à l’époque de l'instauration des règles, Bien que nous ne-puissions citer de faits démonstratifs à ce sujet, les études récentes sur les rapports du corps jaune et de la glande mammaire nous portent à envisager l’hypertrophie mammaire, tant de la puberté que de la gestation, comme conséquence d’une perturbation dans le fonctionnement des glandes vasculaires, en particulier du corps jaune. Deux théories, en effet, tendent à expliquerles modifications subies par la mamelle au cours de son évolution. La première ou théorie nerveuse, attribue au système nerveux une part prédominante dans le déterminisme des variations physiologiques de la mamelle. Cette. théorie que l'on peut encore appeler théorie ancienne. et qui remonte à la découverte anatomique des nerfs mammaires, était généralement admise au xvié siècle (Florentini, 1653). La seconde. théorie

J. Marchal 3

ou théorie des excitants spécifiques ou encore théorie marmonienne date des travaux plus récents de Hildebrandt (1904), de Bayliss et Starling (1906), on peut aussi l'appeler moderne ; elle a été développée tout dernièrement par Ancel et Bouin et par le D: Schil dans sa thèse (1).

Goltz et Ewald ont vu après la mise bas, la sécrétion lactée survenir bien qu’il y eut eu une extirpation de la moelle lombaire. Ribbert (1902) a observé la sécrétion d’une glande mammaire transplantée dans la région de l'oreille. Il résulte de ces expériences et de beaucoup d’autres que la sécrétion lactée est déterminée par autre chose qu’une influence nerveuse c’est-à-dire par une substance circulant dans le sang. Les expériences de Fogès. Cramer, Frænkel établissent l'influence excitante de l'ovaire ou du corps jaune sur la lactation.

Ancelet Bouin pensent que le développement considérable, pris par les glandes mammaires pendant la gestation, est dû à l'influence du corps jaune qui se forme alors dans l'ovaire. Dans leurs expériences, ils provoquent l’accouplement de lapines vierges avec un mâle, rendu expérimentalement aspermatogène par résection d’une partie du canal déférent entre deux ligatures. 11s voient alors les glandes mammaires grossir très vite et atteindre leurs dimensions maxima vers le quatorzième jour après

1. D'L. Schil, Recherches sur la glande mammaire (Thèse de Nancy. 1912).

l’accouplement, puis rentrer ensuite en régression. Or, chez la lapine, la rupture folliculaire a lieu à l'époque de l’accouplement (que celui-ci soit efficace ou non). Les corps jaunes se développent dans l'ovaire consécutivement à la rupture des follicules, Dans les expériences, il ne se forme aucun embryon aux dépens des œufs, puisqu'ils n’ont pas été fécondés.

Deplus, l’on constate que le corps jaune de la lapine se développe progressivement pendant quatorze jours également, puis entre en régression.

Il existe donc un parallélisme entre l’évolution du corpsjaune et celui de la glande mammaire. L’accroissement de celle-ci ne saurait être attribué à une influence embryonnaire ou placentaire, puisque Bouin et Ancel ont évité la production de l'embryon.

L'évolution de la mamelle se compose d’une succession de phases, qui, sauf les phases de régression, sont conditionnées par des excitants particuliers que l'on peut classer en deux catégories : les excitants endogènes et exogènes, « Toutes les variations morphologiques de lamamelle ; hyperhémie, accroissement du parenchyme et sécrétion glandulaire sont sous la dépendance de substances chimiques élaborées par les organes génitaux. Ces substances jouissent d’une propriété commune : elles sont vasodilatatrices, mais elles se différencient en deux groupes distincts par la variété des incitations qu’elles envoient au parenchyme glandulaire ; les unes sont cinétogènes, les autres crisogènes.

Les incitations cinétogènes proviennent toutes de l'ovaire (follicules de Graaf et corps jaune) et l’incitation crisogène semble provenir d’une glande dont l'apparition est intimement liée à l’activité du corps jaune et à la formation du placenta maternel (Ancel et Bouin) ; si bien que l’action cinétogène précède toujours chez l’adulte l’action crisogène. Ceci correspond bien à la succession chronologique des variations morphologiques du parenchyme mammaire.

Les cellules de lépithélium glandulaire se multiplient d’abord, elles sécrètent ensuite. On n’observe, en effet, jamais de sécrétion mammaire sans prolifération parenchymateuse préalable.

L'action crisogène ne se manifeste que lors de l'apparition de la glande myométriale, c’est-à-diré normalement dans les cas de grossesse.

L’action cinétogène apparait dès qu’un follicule de de Graaf est müûr,et nous avons émis l’hypothèse que cette action était due à la sécrétion interne des cellules thécales qui constituent une sorte de précorps jaune. On peut alors se demander si l'existence de ia mamelle lors de la phase impubère qui dépend d'une sécrétion ovarienne ne reconnaît pas pour déterminisme la sécrétion de ces mêmes cellules thécales qui présentent déjà dans les follicules en voie d’accroissement des caractères cylologiques nettement glandulaires.

Si ces hypothèses se trouvaient confirmées, on pourrait concevoir aux incitations cinétogènes une continuité d’origine. La sécrétion interne, relative-

ne

ment faible des cellules thécales du follicule en voie d’accroissement, maintiendrait la glande mammaire dans l’état où l’a laissé l’organogenèse, cette sécrétion plus abondante par suite de l’activité plus grande de ces cellules lors de la maturité folliculaire, déterminerait le developpement limité de la puberté ou du premier rut, et enfin, cette sécrétion, renforcée lors d’une gestation par celle du corps jaune — à la constitution duquel ces cellules thécales prennent part — conditionnerait le développement gravidique.

L’excitant exogène est de nature différente des précédents. L'action exogène ou acte de succion est de nature mécanique, elle continue seulement les actions déterminées par les excitants endogènes, de nature chimique, et ne peut d’ailleurs provoquer ni l’accroissement ni la sécrétion mammaire (1).

« Nous venons de voir que les différentes phases de l’activité glandulaire de la mamelle sont conditionnées par des incitations de diverses natures, mais nous ignorons par quel mécanisme ces incitations sont transmises à l’organe mammaire. En effet, la théorie des réflexes nerveux génito-mammaires ne peut plus être admise, puisque nous savons que les organes génitaux élaborent des excitants chimiques spécifiques qui conditionnent ces phases. Mais, doit-on admettre, suivant la théorie harmonienne de Bayliss et Starling que ces substances

1. Schil, Recherches sur la glande mammaire (Thèse de Nancy 1912).

chimiques vont agir directement sur les éléments cellulaires de la mamelle. sans que le système nerveux n’intervienne ?

» Ees propriétés vaso-dilatatrices des sécrétions endogènes semblent faire penser que le système nerveux prend part au mécanisme de la transmission des incitations provenant du tractus génital. Quoi qu’il en soil, nous ignorons tout du mécanisme par lequel cesincitations spécifiques retentissent surla mamelle. C'est, d’ailleurs, à un cas particulier du problème général du mécanisme de laction des sécrétions internes, problème que jusqu'à présent aucune donnée scientifique n’a permis de résoudre, aussi, nous bornons-nous iei à le signaler, sans même voulair envisager les différentes hypothèses qui tendent à le solutionner. »

De même pour ce qui concerne lhypertrophie mammaire ou développement exagéré dæ parenchyme glandulaire, nous émettons l'hypothèse d’une modification, d’une perturbation dans ces séerétions internes, dans ces excitants endogènes; ee qui expliquerait, pour l’hypertrophie mammaire de la puberté comme pour celle de la gestation, une analogie d’origine et une marche différente dans l’évolution symptomatologique.