CINE

Nous en arrivons maintenantau pansement. C'est un temps qui a son importance. Si à lui seul il n’assure pas le succès de l'opération, il n’est pas indifférent qu'il soit fait avec grand soin.

Il comporte l'introduction de mèches stérilisées que par leur situation en place on peut appeler : mèches centrales et mèches périphériques.

Les mèches centrales sont des mèches longues et étroites, qu'avec une pince porte-éponge on va placer au centre du vagin, entre les deux pédicules de pinces, dans l'ouverture vagino-péritonéale. On doit les pousser à quelques centimètres dans le pelvis. Leur rôle est de refouler la masse épiploo-intestinale et de s’interposer entre Pextrémilé des pinces et l'intestin pour protéger celui-ci. Une seule mèche centrale, quelquefois trois mèches, le plus souvent deux, suffisent à assurer ce double rôle, et aussi un rôle accessoire mais utile qui consistera dans le drainage de la cavité pelvienne. Toutefois ce drainage est plus sûrement et mieux assuré par les pinces elles-mêmes. C’est encore un des molifs qui dans la très grande majorité des cas nous font préférer l'hémostase par pinces

à l’hémostase par ligatures. Un nœud pratiqué à l'extrémité périphérique des mèches centrales, extrémité qui déborde la vulve et pend au dehors, fera reconnaître ces mèches.

Quelques opérateurs se bornent à ce pansement simple. Nous croyons qu'il est mieux, à l'exemple du D° E. Potherat, de faire un pansement plus complet. Celui-ci comporte d'abord l'application de mèches

périphériques. Ces mèches stérilisées peuvent être plus

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larges que les lanières centrales; on les place au fond des culs-de-sac vaginaux en avant, en arrière, latéralement. Sans bourrer le vagin jusqu’à le distendre, ce qui comprimerait la vessie en avant, le rectum en arrière, on les met cependant suffisamment abondantes pour que les pinces qu’elles isolent des parois vaginales ne peuvent contusionner celles-ci, ce qui pourrait occasionner des douleurs et même des escarres consécutives. Ces mèches déborderont aussi la vulve par leur extrémité périphérique, elles se distingueront des mèches centrales par l'absence de nœud à leur extrémité.

Il est bien entendu qu'une sonde aura été, dès le début du pansement, introduite dans la vessie et y demeurera. On emploiera une sonde, molle en caoutchouc. Toutefois, à la sonde de Nélation, susceptible de sortir spontanément de la vessie, il convient de subslüituer la sonde de Malécot, ou la sonde de de Pezzer qui ont l’avantage de rester en place grâce à l'élargissement en pavillon de leur extrémité intravésicale.

Il ne reste plus qu'à envelopper les pinces de compresses stérilisées et d’ouate aseptique pour que le pansement soit à la fois complet et fermé. Mais il est une précaution que nous avons vu toujours prendre soit à notre maître le professeur Segond, soit à notre père, c'est de réunir les pinces en un faisceau que l’on unit fortement en enserrant les branches près des anneaux dans un lien solide, une lanière de tarlatane le plus souvent, qui fait plusieurs fois Îe tour du faisceau en le serrant de plus en plus fortement. Cette manière de faire, plus simple que la ligature de chaque

pince que nous avons vu quelquefois pratiquer, à l'avantage non seulement d’unir les pinces en un seul faisceau, ce qui met mieux chacune d’elle à l'abri des heurts, mais encore et surtout d'empêcher que lune d'elles ne vienne à se desserrer inoportunément.

Ce faisceau dé pinces, surtout si l’on a dû mettre 6 à 8 pinces, ne laisse pas que de représenter un poids dont l’action s’exerçant de haut en bas détermine sur les ligaments larges sectionnés une traction qui peut être la source de vives douleurs. On évite cet inconvénient en passant à la malade un bandage en T dont les branches périnéales, en s’entrecroisant sous le faisceau pour venir se rattacher à la ceinture, vont relever ce faisceau et le soutenir. L'expérience nous a montré dans nombre de circonstances l'efficacité de ce petit moyen.

Le pansement est désormais totalement achevé et la malade peut être reportée dans son lit, avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas beurter péniblement ses pinces.

Dans le lit, elle doit être placée de manière aussi que les pinces ne butent en aucun point. Pour cela le siège est fortement relevé par un coussin à la fois doux et résistant, et un petit coussin d'ouate vient faire entre les cuisses un pelit oreiller sur lequel va reposer le laisceau des pinces. La sonde, fermée à son extrémité libre, et non comprise dans le pansement, pend au dehors. On devra l'ouvrir dès que la malade manifestera le besoin d’uriner, et en tout cas toutes les quatre heures, au moins. Enfin, dernière précaution, les membres inférieurs, unis ensemble par une serviette

qui les enserre au-dessus des genoux, reposent sur un coussin en rouleau, qui, en déterminant une demiflexion de la cuisse et de la jambe, relâche un peu les parois abdominales.

Ici, nous ouvrirons une courte parenthèse au sujel de lapplication de glace sur le bas-ventre. Péan n°+ manquait jamais et insistait beaucoup sur la valeur de cette précaution. Au début de sa pratique, notre maître M. le professeur Segond agissait de même. Depuis nombre d'années, il a renoncé à cette pratique, dont nous n'avons jamais vu notre père faire usage autrement qu'à litre tout à fait exceptionnel. L’application de glace ne peut avoir quelque avantage que dans le cas où la malade ressentirait de vives douleurs avec un peu de réaction péritonéale. À vrai dire, les douleurs post-opératoires, dont les détracteurs de la méthode, surtout, ont fait un tableau trop complaisamment horrifique, sont bien loin d’avoir l’importance qu'on leur à attribuée. Lorsque l’on à eu soin de ne mettre que le nombre de pinces strictement nécessaire, el surtout quand on a pris la précaution de bien soutenir le faisceau des pinces, on n’observe, une heure ou deux au plus après l’opération, aucune douleur, ou peu de douleur, chez le plus grand nombre des opérées. Exceptionnellement, quelques malades à la sensibilité plus aiguisée, ou chez lesquelles Popération a été plus importante‘en raison de complications annexielles ou péri-annexielles, accusent des douleurs assez vives, mais qu'on calme aisément par l'injection hypodermique de un demi à { centigramme de morphine en solution au centième.

L'opérée reste à la diète hydrique avec l’adjonction de grogs, de champagne, suivant les cas, pendant quarante-huit heures, ou trois jours au plus. En dehors de la surveillance de sa sonde pour assurer l’évacuation de ses urines, nul soin particulier ne lui sera donné. Tout au plus conviendra-t-il, si elle se sent un peu gênée par les gaz, de lui mettre à demeure une sonde rectale. L'administration de sérum artificiel et d'huile camphrée ne fait pas partie des soms postopératoires réguliers; elle ne s'adresse qu'au traitement de complications indépendantes de l'opération elle-même : perte abondante de sang, faiblesse générale, etc.

Quand convient-il d'enlever les pinces hémostatiques? À ce point de vue, il n’y a pas consensus unanime chez tous les opérateurs. Les uns ont conseillé de n’enlever les pinces que le: troisième jour, estimant ce temps nécessaire à une bonne hémostase ; de ce nombre est ou a été M. le professeur Pozzi. D’autres déclarent, au contraire, que vingt-quatre heures suffisent amplement et s'empressent, au bout de ce temps, d'enlever les pinces dont la malade a hâte d'être débarrassée. Nous avons toujours vu M. le professeur Segond et notre père enlever les pinces au bout de quarante-huit heures. Il nous semble que c’est la bonne manière. Sans doute, on a pu enlever les pinces au bout de vingt-quatre heures sans que survint une hémorragie, mais la sécurité n’est pas parfaite. Elle est absolue au bout de deux jours, surtout si l’on a soin d'employer non les pinces longuettes souples de M. Richelot, mais les pinces courtes et fortes de M. Segond,

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qui font l'hémostase non seulement par pression, mais par véritable angiotrypsie. Partant, point n’est besoin de dépasser le délai de deux jours, car, si la grande majorité des opérées supportent bien les pinces, il n’en est pas moins vrai que toutes se trouvent très soulagées après leur enlèvement; elles ne sont plus condamnées à garder une position en somme incommode. Il convient donc de ne pas retarder leur mieux-être au delà du temps strictement nécessaire à leur sécurité.

Cette ablation des pinces, le faisceau ayant été libéré du lien qui l’enserre, a besoin d’être faite avec quelque précaution. Il faut en enlevant la pince ne pas emporter avec elle les tissus qu’elle enserre : pour cela, il faut d’abord, sans tirer sur elle, in situ, l'ouvrir très largement au niveau des anneaux, car l’ouverture très large au niveau de la crémaillère, ne correspond en raison de la longueur des branches qu'à une ouverture relativement minime des mors.

La pince étant ouverte largement, l'opérateur l’attire à lui par de petits mouvements de va-et-vient, doucement. Puis, l’ayant enlevée, il passe à une seconde et successivement à toutes les autres sans se Adler, et sans rien brusquer.

Après quoi, on peut enlever les mèches intravaginales, celles que nous avons appelées périphériques et dont le rôle était surtout de protéger les parois du vagin. Mais on laissera les mèches centrales facilement reconnaissables au nœud dont on a eu soin de les munir. |

Combien de temps convient-il de laisser en place ces mèches centrales ? Ici encore, comme en bien des

points de détail des soins post-opératoires, la manière de faire varie quelque peu suivant opérateur. Toutefois, on a généralement renoncé à la pratique qui consistait à les enlever au bout de quarante-huit heures ou trois jours au moment même de l'ablation des pinces.

En effet, les pinces, nous l'avons dit déjà, sont le meilleur agent de drainage ; les mèches centrales ne sont qu'un agent de moindre valeur, qui, les pinces enlevées, pourra cependant assurer üne évacuation péritonéo-vaginale suffisante. Supprimer simultanément les deux modes de drainage, c'est créer des conditions moins favorables au succès. Done,il vaut mieux laisser les mèches centrales en place : mais combien de jours les laissera-t-on°? Douze à quinze jours disent quelques rares opérateurs. C'est, à notre avis, quoique en sens contraire, un excès de même nature que la manière précoce. Sans doute une mèche aseptique peut rester engagée par le vagin dans le petit bassin pendant ce temps et même beaucoup plus longtemps jusqu’à trente et quarante jours (nous en avons eu des exemples) sans provoquer d'accidents sérieux, mais elle a l'inconvénient d'entretenir d’abondantes sécrétions et d’être pour le moins inutile. Aussi pensonsnous que la bonne pratique consiste à enlever les mèches centrales au bout de quatre à six jours au plus tard. À cette date, en effet, les escarres produites par la forcipressure et l’angiotrypsie commencent à s'éliminer et il y a avantage à faire de fréquents et abondants lavages détersifs et aseptiques.

Ges injections peuvent être commencées quelques

heures seulement après l’ablation des mèches : mais elles doivent être faites doucement, sous faible pression, en n’'enfonçant pas la canule au delà du constricteur de la vulve, et ayant soin de favoriser le retour du liquide. Au reste, dès le lendemain de l’ablation des mèches, il y a déjà entre les lèvres de l'incision vaginopéritonéale une coalescence suffisante pour s'opposer à la pénétration du liquide de l'injection dans le ventre, si celle-ci n’est pas particulièrement violente. À partir de ce moment, l’administration régulière d’injections vaginales aseptiques constituera tout le traitement post-opératoire.

Dès l’ablation des pinces, on donnera un lavement évacuateur, qu'on renouvellera au besoin quelques heures plus tard. Dès que la malade se sera exonérée quelque peu, on pourra commencer de l’alimenter de lait, bouillon, potages légers, œufs, etc. L'ablation de la sonde intravésicale coïncidera avec l’ablation des mèches centrales. Toutefois, elle peut, sans inconvénient, être laissée en place une huitaine de jours; maintenue plus longuement, elle peut s’incruster de sels calcaires: et être mal supportée.

Notons ici encore un détail qui a son importance. Il peut se faire, dans quelques cas, au moment de l’'ablation des mèches centrales, qu’une de ces mèches, quelque peu adhérente à l'épiploon ou même à l'intestin, l’entraîne avec elle, avant de s’en détacher jusque dans le vagin. Le plus souvent, dès qu’il aura été libéré, l'intestin ou l’épiploon remontera spontanément dans le pelvis ; mais il se pourrait qu'il restàt pincé entre les lèvres de la plaie et fût plus ou moins étranglé.

Rien de plus simple que parer préventivement à ce petit accident. Les mèches enlevées, le chirurgien introduit doucement dans le vagin un spéculum stérilisé jusqu'au voisinage du fond du conduit; il ouvre alors prudemment et légèrement les valves. Voit-il l'intestin ou l'épiploon prolabé, il s’arme d’une pince porte-éponge munie d’un petit tampon d’ouate stérilisée et humide mais exprimée, et à l’aide de ce petit tampon il refoule aisément l’organe, qui ne demande qu'à remonter dans le ventre.

La question du lever. de la malade, bien qu'il ait fait l'objet de discussions multiples et abondantes en ces dernières années, particulièrement à l’avant-dernier Congrès de l'association française de chirurgie, ne nous retiendra pas longtemps. On a pu impunément faire lever des opérées au bout de dix jours, huit jours et même moins; des malades indociles ont, du reste, quelquefois d’elles-mêmes et sans inconvénient, donné cet exemple. Gillette n’a-t-il pas raconté devant la Société de chirurgie en 1885 qu'une de ses opérées s'était levée dès la première nuit qui suivit son opération pour

pancher ses urines dans la ruelle de son lit; ee qui ne l'empècha pas de guérir. Nous estimons toutefois que ce sont là des excentricités imprudentes, et qu'un chirurgien soucieux de la santé de ses malades, se souvenant qu'il faut parfois quinze à dix-huit jours pour l'élimination des escarres des ligaments larges, n’autorisera pas, en règle générale, ses malades à se lever avant ce laps de temps écoulé.