TECHNIQUE ET MANUEL OPÉRATOIRE

La malade, avant subi les différents préparatifs exposés dans le chapitre précédent, est prête pour l'opération. tx

Elle est alors placée sur une table 4 Loc, en position opératoire. Péan plaçait ses malades latéralement. Cette position, assez incommode en général, n'avait d'autre avantage que de bien exposer la région vagino-périnéale, d'y faire tomber le maximum de jour et surtout de permettre à l'assistance de suivre les différents temps de l'opération.

[n'y a pas d'avantage vraiment prépondérant à conserver cette position de Péan; pour la malade, pour l'opérateur, pour ses aides, la position gynécologique habituelle est préférable. C’est celle qu'ont adoptée les opérateurs actuels; le siège doit déborder un peu la table, être quelque peu surélevé, et l’ensemble du sujet assez élevé pour que l'opérateur, assis entre les cuisses fortement réclinées et fixées par des montants à la table, en flexion et abduction, plonge aisément son rayon visuel sur le champ opératoire exposé à la pleine

lumière et sans apporter lui-même une ombre gênante à l’arrivée de cette lumière.

Indépendamment de l'anesthésiste, deux aides assistent l’opérateur et sont placés l’un à droite, l’autre à gauche du bassin de la malade, face à ce bassin, ou face à l'opérateur suivant les besoins.

La malade ayant été cathétérisée et neltoyée une dernière fois, le champ opératoire protégé par des compresses stérilisées, laissant libre l'accès au vagin, deux valves larges et courtes sont placées lune dans le cul-de-sac antérieur, l’autre dans le cul-de-sac postérieur, et maintenues par un des aides.

C'est à ce moment que, s’il y a nécessité, il conviendra de faire labrasion des végétations extérieures ou intérieures et la cautérisation ignée.

Celles-ci effectuées, l'opérateur apprécie la direction et la profondeur de lutérus à l’aide de l’hystéromètre prudemment introduit dans la cavité.

Cela fait, l'opération proprement dite commence. Une pince de Museux spéciale, dite pince à abaissement de l’utérus, est appliquée sur la lèvre antérieure, très près de son bord libre, afin d’être le plus loin possible de la vessie; une autre pince à abaissement est placée sur la lèvre inférieure qu'elle peut sans inconvénient plus largement embrasser, sans risquer de blesser le rectum.

L'opérateur, à l’aide de ces deux pinces qu'il enserre à la fois dans sa main gauche, attire l'utérus vers Ja vulve; dans les cas les plus favorables où l'organe est très mobile, le canal vaginal large, la vulve évasée, le col vient facilement jusqu’au dehors. La main droite,

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armée du bistouri, va à la périphérie de ce col sectionner la muqueuse pour commencer la libération de l'organe.

Le tracé de l’incision varie un peu avec les opérateurs.

Notre maître M. le professeur Segond fait tout autour

du col, près du museau de tanche, une incision circulaire; puis sur les bords latéraux de l'organe, il fait sur cette circulaire tomber deux incisions verticales qui vont ainsi dessiner deux lambeaux symétriques enU, l'un antérieur, l’autre postérieur, ces deux U ayant leurs branches verticales communes. ‘

Le D'E. Potherat, que nous avons la longue habitude d’assister, procède un peu différemment. Il fait une incision en raquette, en deux temps. Dans un premier temps il décrit un Ü qui part du cul-de-sac latéral droit, descend verticalement sur le bord utérin gauche, passe transversalement en s’arrondissant sur la lèvre antérieure, puis remonte vers le cul-de-sac latéral gauche en suivant le bord latéral. Il décolle alors le lambeau antérieur ainsi dessiné séparant la vessie de l'utérus jusqu’au niveau où se fait la réflexion du péritoine: vésico-utérin. À ce moment, mais à ce moment seulement, il sectionne la muqueuse de la face postérieure du col, en réunissant transversalement ou par un tracé légèrement curviligne les deux branches verticales du lambeau antérieur. Il n'a par éette manière de faire presque pas de lambeau postérieur, et se trouve de suite au niveau du fond du cul-de-sac de Douglas. Cette petite modification nous semble rendre plus facile et plus rapide la libération de l'utérus. En outre le cul-de-sac postérieur ne se trouve ouvert qu'à

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la dernière minute, au moment même où l'ouverture du eul-de-sac antérieur va transformer en intraabdominale une opération jusque là extrapéritonéale.

La libération du lambeau antérieur est, semble-t-il, le temps important, difficile, essentiel de la libération utérine ; c'est celui qui préoccupe le plus les opérateurs peu exercés ; c'est à ce moment qu'au dire des détracteurs de la méthode, on ouvre la vessie, on coupe les uretères, etc.

La vérité est tout autre; ce qu'il faut, c’est pénétrer dans le plan de clivage constitué par le mince plan cellulaire qui unit vessie et utérus sur une hauteur de quelques centimètres, et sur lequel insistait Jobert de Lamballe. Si l'on chemine en avant de ce plan de clivage, on s'expose à blesser la vessie; si l’on se porte en arrière de lui, on pénètre dans le tissu utérin, et il devient très difficile d'avancer. Est-il done si difficile de trouver le bon chemin? Nullement. Armez votre main droite de ciseaux forts à bouts arrondis, et pendant que votre main gauche attire et abaisse l'utérus à l’aide des pinces de Museux, la main droite, appliquant la pointe des ciseaux presque perpendiculairement au üssu utérin, sectionne à petits coups les tissus. C'est merveille alors de voir l'utérus se dégager et la vessie s'éloigner presque d’elle-même par en haut. Tout au plus est-il nécessaire, avec le pouce ou l'index, d’aider à ce refoulement de la vessie, en repoussant vers elle les lissus préutérins.

Dans nombre de cas celte intervention du doigt est inutile; toutefois, elle est avantageuse vers les bords de l'organe en ce qu'elle favorise l'éloignement par en

en

haut des uretères que dans le plus grand nombre des cas on ne voit même pas.

On arrive ainsi jusqu’à l'insertion du fond du cul-desac vésico-utérin. Pendant qu'on abaisse l'utérus, ce cul-de-sac montre sa réflexion sur la face antérieure de l'utérus ; un petit coup de ciseaux y fait une boutonnière; deux coups en travers l’ouvrent largement, le corps de l'utérus et le fond apparaissent, le doigt peut les explorer, passer par-dessus, et jusque derrière l'organe, se mettant en contact avec un doigt introduit dans le cul-de-sac postérieur, ouvert lui aussi à laide des ciseaux ou simplement par refoulement à l’aide d’un doigt. Cette exploration en avant et surtout en arrière permet d'apprécier la forme, le volume de l'organe, de détruire des adhérences filiformes, de commencer la libération des annexes en les abordant par le côté où ceux-ci sont toujours le plus facilement accessibles.

Voici done le eul-de-sac antérieur et le cul-de-sac postérieur ouverts. Deux petites compresses, montées solidement sur des pinces porte-éponges et présentées , par le second aide, sont introduites par ces culs-desac dans le bassin pour refouler les viscères intestinaux. Durant tout ce travail de libération, d’ailleurs rapide. l'écoulement de sang a été nul ou négligeable, aucune ligature n’est nécessaire; point n’est besoin de placer de pinces à forcipressure.

= Voici donc l'organe libéré de ses insertions vaginales, il ne tient plus que par sa continuité avec les ligaments larges.

Comment va-t-on l'en séparer ? Récamier enserrait

Mo

ces ligaments dans un fil solide et les liait, puis coupait entre l'utérus et la ligature. Cette manière de faire a été remplacée par l'application de pinces placées à demeure pendant plusieurs heures ou plusieurs jours et destinées à assurer l'hémostase, par Péan d’abord, par M. Richelot, par M. Segond ensuite. Nous verrons plus loin l'avantage qu'offre l'hémostase à l’aide des pinces. Disons cependant, de suite, qu'aujourd'hui encore, de bons opérateurs font la ligature; toutefois, ils substituent à la ligature en masse la ligature en chaîne, plus solide, et partant plus sûre.

Personnellement, nous sommes partisan de l’hémostase à l’aide de pinces et nous emploierions de préférence les pinces de M. Segond à mors courts et forts.

Mais comment allons-nous placer les pinces? Fautil les mettre de haut en bas, après avoir fait basculer l'utérus en avant le plus habituellement, en arrière le plus rarement? Des discussions longues et parfois vives ont surgi à la Société de chirurgie de Paris sur cette question. À notre point de vue, celle-ci ne méritait pas qu'on lui accordât cette importance. Péan procédait par étages ; il mettait une pince de chaque côté en bas sur le pédicule utérin, puis sectionnait ce pédicule ; 1] attirait l'organe que cette section libère beaucoup, mettail de chaque côté une autre pince sur la partie sus-jacente du ligament large, puis coupait entre elle et l'utérus. Nouvel abaissement de l'organe, nouvelle application d'une ou plusieurs pinces successives de bas en haut sur les ligaments jusqu'à ce que ceux-ci soient complètement sectionnés et l'utérus totalement libéré et énucléé.

Bien souvent nous avons vu M. le professeur Segond procéder encore ainsi. Cette manière de faire est anatomiquement la plus raisonnable, la plus régulière.

Toutefois, on peut procéder autrement; on fait basculer l’utérus de haut en bas, d’arrière en avant, on amène ainsi devant les yeux le fond de l'utérus, et les annexes, trompes et ovaires, qu’un doigt va libérer et rejeter sur la corne utérine. Une pince à ligament large est alors introduite, de haut en bas, mors ouverts, sur le Hgament large, et va l’enserrer fortement, au delà des annexes refoulés; on sectionne entre la pince et l’utérus, puis on applique une deuxième pince de haut en bas sur la partie sous-jacente du ligament large, on sectionne entre elle et l'utérus ; enfin une troisième, une quatrième pince au besoin par prises et sections successives arrive à la séparation totale de l'utérus et de l’un de ses ligaments larges. - La même manœuvre, pratiquée de hauten bas sur l’autre ligament, va permettre la libération totale de lorgane qui s’en ira avec ses annexes fixées à ses cornes utérines.

C'est, en somme, en sens inverse, la répétition de ce qui s’est passé tout à l'heure de bas en haut. C'est ainsi que procède habituellement le D' E. Potherat.

Il est enfin un modus faciendi mixte qui consiste à pincer d’abord et de bas en haut le pédicule utérin, à le sectionner de l’un et l’autre côté; puis, profitant de la grande mobilité que cette section donne à l'utérus, on fait basculer celui-ci de haut en bas d’arrière en avant, on amène avec lui ses annexes, et on sectionne le reste

du ligament large, c’est-à-dire le pédicule de l'artère utéro-ovarienne, de haut en bas.

C’est ainsi que procède ordinairement notre maître M. le professeur Segond.

Nous pensons que la manière de pincer ou de lier les ligaments larges n'a pas grande importance et qu'il ne faut pas s'astreindre à n'employer qu'un seul et même procédé, mais agir suivant les circonstances et au mieux des facilités opératoires.

Nous avons dit qu'il convenait de faire basculer l'utérus en avant. En effet celui-ci expose les ligaments larges par les bords supérieurs et donne un accès direct sur les annexes et leurs lésions. Cette bascule a donc de réels avantages : mais 1l faut qu’elle puisse s'opérer. Pour cela il faut que lutérus ne soit ni trop gros, ni trop long. Péan ne recourait pas à cette manœuvre; si l'organe était trop gros 1l le diminuait par le morcellement progressif; Müller imagina de sectionner l'organe sur sa face antérieure verticalement; une pinee à abaissement placée de proche en proche et de bas en haut sur l’une et l’autre lèvre de la section utérine amène peu à peu le fond et faittrès aisément basculer l'organe.

Très avantageux dans lhystérectomie pour fibromes utérins, le morcellement etle sectionnement de Müller sont contre-indiqués dans le cas de cancer de l'utérus. Les ciseaux qui sectionneront l'utérus verticalement vont couper dans le tissu malade, et il est à craindre qu'on ne favorise ainsi l’essaimage des cellules cancéreuses sur les surfaces cruentées. Aussi vaut-il mieux, autant que cela est possible, faire l’ablation de l'utérus en entier.

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Dans le cas où son volume rendrait cette manœuvre trop difficultueuse, on ferait le morcellement ou plutôt la section de Müller, mais en protégeant le mieux possible les surfaces avivées à l’aide de compresses, de valves, etc., et en éloignant de suite de son arsenal les ciseaux ayant servi à cette section verticale.

Nous pensons, et à l’occasion nous serions disposé à recourir à ce procédé, qu’on pourrait faire cette section verticale avec le couteau du thermocautère. Ce serait sans doute un peu moins rapide, mais en même temps plus sûr.

Le temps principal de l'opération proprement dite est réalisé, l'utérus et ses annexes sont enlevés en totalité ; latéralement deux ou plusieurs pinces de Segond enserrent fortement les ligaments larges. Le vagin est maintenu béant par les deux valves de l’aide, les pinces porte-éponge chargées de compresses pénètrent dans le bassin, où elles refoulent les anses intestinales. Que reste-t-il à faire ?

Tout d’abord, faire une soigneuse revision des tranches vaginales et des pédicules utéro-ovariens afin de bien s'assurer que rien d’important ne saigne. Nous disons rien d’important car les petits vaisseaux saignant en nappe sont négligeables, et 1] n'est point nécessaire à l'exemple de Péan de placer une couronne de petites pinces hémostatiques sur la tranche vaginale. Pourtant, si quelque vaisseau donnait, naturellement il vaudrait mieux placer dessus une pince hémostatique. Cette circonstance est bien exceptionnelle car nous ne l’avons pas observée plus de deux fois dans tous nos | cas.