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vage, nous dirons même il n'y a qu’un plan de clivage, cest celui du tissu cellulaire inter-utéro-vésical de Jobert. Ne pas passer par ce plan, c’est errer à l’aven- Lure; suivre ce plan, c’est mener à bien l'opération sans risque pour la vessie, et nous ajouterons, sans risque pour les uretères, si l’on a soin de bien décoller, dans ce plan de clivage, non-seulement la face antérieure de l'utérus, mais aussi ses bords latéraux.

Et ce n’est pas là une pétition de principes, un argument de logomachie; les faits sont là qui démontrent la vérité de ce que nous affirmons. Dans toutes nos observations, il n’y a ni lésion vésicale, ni lésion urétérique, pas plus qu'il n’y a de lésion du rectum.

Il n'y a pas davantage de lésions de l'intestin. Celui-ei, s’il n’est pas adhérent à l'utérus ou aux annexes, échappe par sa propre mobilité à toute atteinte. S'il adhère, l'opérateur qui voit ses adhérences, les libérera par le vagin comme il les libérerait par le ventre, et pourra ainsi, sans dommage pour lui, séparer le tractus intestinal de l'organe à enlever.

L’hystérectomie vaginale, dit-on encore, expose aux hémorragies les plus graves; hémorragies au cours de l'opération, hémorragies à l’ablation des pinces, hémorragies tardives enfin.

Pour un opérateur exercé et attentif, il ne peut y avoir d'hémorragie véritable au cours de l'opération. L'opérateur voit, nous tenons à le redire,les ligaments larges, voit les vaisseaux, et si l’un d'eux venait à échapper à sa pince, il en appliquerait de suite une autre et tout serait dit. Nous pouvons, appuyé sur les faits déjà nombreux que nous avons personnellement

ATOS

observés dans les deux grands services de chirurgie où nous avons largement puisé, dire qu'avec de bonnes pinces et une technique régulière on n’a pas d'hémorragie au cours de l’opéralion ou immédiatement après. Mais nous sommes ici, non en face de lésions annexielles, avec ligaments larges solides, plus résistants même parfois qu'à l’état normal, mais en présence d’une dégénérescence épithéliale du tissu utérin, dégénérescence qui peut avoir retenti sur les fibres lisses des ligaments larges et les avoir rendues plus friables. L'opérateur devra ne pas oublier ces faits que l'anatomie pathologique lui a enseignés; il tiendra donc compte de cette friabilité possible, et il apportera un peu plus d'attention à l'application des pinces, et ainsi il n'aura pas à redouter d’hémorragie pendant l'acte opératoire ou immédiatement après. |

Il en sera de même à l’ablation des pinces : si cellesci ont un bon fonctionnement, si elles sont solides, si on a pris les précautions nécessaires pour éviter leur ouverture intempestive, on n’aura au moment de leur ablation aucune hémorragie digne de ce nom.

Mais si, par impossible, une pince n'avait pas ou avait imparfaitement rempli son office, et si une hémorragie réelle se produisait au moment de l’ablation des pinces, il serait facile d'empêcher que cet incident ne dégénérât en accident grave. Il suffirait de mettre la malade dans la position gynécologique et, les mèches étant enlevées, d'ouvrir le vagin à l’aide de deux valves antérieure et postérieure tenues par un aide. On nettoierait le vagin du sang et des caillots qu’il pourrait contenir, on assécherail avec des tampons et on ver-

rait nettement le point qui saigne ou le vaisseau d’où Jaulht le sang. Saisir ce point ou ce vaisseau avec une pince, s'assurer de l’efficacité de la prise, remettre des mèches et laisser cette pince pendant vingt-quatre heures en place, cela suffirait à mettre fin à l’hémorragie, et l'accident se réduirait à un incident aux suites les plus simples.

Quant à l'hémorragie tardive, elle est très rare, mais elle n’est pas impossible ; elle a été observée. Elle se produit à la chute d’une escarre importante; on l’a observée au bout de dix, douze, quinze et même dixsept jours. Le plus souvent minime, négligeable, elle est très rarement assez importante pour qu'on s’en occupe, et plus rarement inquiétante. Quelle qu'elle soit, elle est toujours facile à arrêter. Le vagin est solidement fermé-au moment où elle se produit, il peut servir de point d'appui résistant à un tamponnement. Nettoyez le vagin, mettez un spéculum, et sur le point qui saigne placez un tampon, une mèche de gaze, que vous refoulerez par un tamponnement vaginal, et toute hémorragie, si importante qu'elle soit, cessera de suite.

Done, de quelque manière qu’on l’envisage, l'hémorragie dans l’hystérectomie vaginale est évitable ou facile à combattre et, par suite, elle n’est pas un argument valable contre cette opération.

L'opération d’hystérectomie par voie abdominale ne met d’ailleurs pas plus que la voie vaginale à l'abri d'une hémorragie, et si celle-ci se produit dans lopération par voie haute, elle sera toujours plus grave, parce que, d’une part, elle pourra plus longtemps passer inaperçue et parce que, d'autre part, nécessilant