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une nouvelle laparotomie, elle obligera à une nouvelle anesthésie générale, demandera un temps bien plus long pour arriver aux sources de l’hémorragie.

Reste une dernière objection faite à l’hystérectomie vaginale par ses détracteurs. Celle-ci mérite plus d’attention, car elle est basée sur des lésions anatomiques indiscutables dans nombre de cas.

Par le vagin, disent-ils, vous pouvez enlever l'utérus, tout l'utérus, voire même une partie des parois vaginales, et les annexes, mais vous ne pouvez étendre votre action plus loin. Or, vous le savez, le néoplasme peut s'étendre plus loin que ces limites ; alors même que le péritoine et les ligaments larges eux-mêmes vous paraissent indemnes, les ganglions pelviens sont ou peuvent être envahis.

S'ils sont indemnes, tout va bien; mais s’il sont en vahis, comme vous les laissez, vous n’avez fait qu’une opération incomplète, insuffisante, par suite regrettable puisque inutile.

La valeur de cette objection est plus spécieuse que réelle.

D'abord les ganglions avoisinant le cancer ne sont pas atteints d’une façon constante. Ehrenpreis (Thèse de Paris, 1910) nous a montré que les altérations ganglionnaires dans la sphère d’un néoplasme, même mamifestes, ne sont pas forcément cancéreuses. Elles consisteraient essentiellement, souvent en phénomènes inflammatoires : hyperémie des vaisseaux, hypertrophie et prolifération des éléments lymphatiques et de de l’endothélium des tissus, sans trace d'infiltration néoplasique.

Déjà Soupault et Marcel Labbé, en 1900, avaient montré que la cancérisation des ganglions lymphatiques n'est ni aussi fréquente ni aussi précoce que semblent le croire ceux qui s'appuient exclusivement sur l'anatomie macroscopique.

Toutefois, si nous pouvons admettre avec Ehrenpreis que dans 50 p. 100 de cancers opérables de l'utérus les ganglions correspondants sont indemnes de toute lésion ou frappés seulement d'inflammation banale, il n'en resterait pas moins que 50 p. 100 de ces mêmes ganglions sont atteints de dégénérescence cancéreuse. Il en résulterait donc que dans la moitié des cas notre méthode serait en défaut et que l'objection ci-dessus faite aurait toute sa valeur puisque nous ne toucherions pas à ces ganglions malades.

Mais si l’on veut bien davantage approfondir les faits. on constate que lorsqu'il y a dégénérescence cancéreuse des ganglions, ce ne sont pas seulement les ganglions pelviens qui sont atteints, ce sont aussi les ganglions iliaques, lombaires, périaortiques.

À la rigueuron conçoit qu'une dissection minutieuse permette d'enlever les ganglions du bassin : l’opération a été réalisée, elle n’a été ni simple, ni bénigne, et dans les cas même où elle a été menée à bien elle n’a pas empêché des récidives locales rapidement propagées à la vessie, au rectum, au pelvis. Mais qui songerait à étendre cette intervention à toute la chaîne abdomino-pelvienne, c’est-à-dire à presque toute la paroi postérieure de l'abdomen?

Donc la voie haute n’ajoute rien à la valeur curative de l'hystérectomie totale, et le fait de laisser les gan-

lions qui peuvent être atteints par la propagation néoplasique n’est pas un argument qui vaille contre la voie vaginale, si avantageuse à tant d’autres points de vue. D'ailleurs, c’est le lieu de faire remarquer avec notre maître le professeur Segond, que quelle que soit la voie suivie, ce n'est pas dans les ganglions qu’apparaïit et se développe la récidive et que se fait l’extension du mal, mais dans le parametrium et dans les organes les plus voisins de l'utérus, rectum et vessie.

Nous ne pousserons pas plus loin cette discussion critique, et nous ne passerons pas en revue les procédés d’hystérectomie vaginale élargie de Chaput, de colpohystérectomie de Schuchardt-Schauta ou de Pierre Duval. Aussi bien nous sortirions du cadre de notre sujet, notre but étant surtout de répondre à ceux qui ont voulu faire le procès de la voie vaginale en lui attribuant des inconvénients qu'elle n’a pas et en lui contestant des avantages qui sont pourtant indéniables, parce qu'ils reposent sur l'expérience et les faits.