MANUEL OPÉRATOIRE DE L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

Lorsqu'on s'attaque à un utérus complètement sorti de la vulve, le manuel opératoire est de beaucoup simplifié si on le compare à ce qui se passe lorsque l’orgaue occupe sa situation normale dans le bassin. Tout se passe à ciel ouvert ; les ligaments larges sont abaissés, et la ligature en est facile à faire. L’asepsie sera également facile à obtenir.

La veille de l’opération, après avoir donné un lavement pour faciliter l'évacuation des matières fécales, la malade sera savonnée et rasée. Des compresses de sublimé seront appliquées sur la vulve et les parties prolabées. Au moment même de l'intervention, la malade devra être sondée, et on en profitera pour reconnaître le cul-de-sac vésical hernié s’il existe de la cystocèle. La sonde pourra même être laissée en place; son extrémité aidera puissamment le chirurgien en lui fixant les limites de la vessie.

Sur un plateau préalablement flambé, et recouvert de compresses asepliques, auront été placés les instruments suivants :

4 pinces à griftes de Museux.

2 valves vaginales,

1 bistouri droit.

Î paire de ciseaux droits.

1 paire de ciseaux courbes.

12 pinces hémostatiques.

4 pinces à pédicule.

1 pince à disséquer ordinaire.

1 porte-aiguille de Hagedorn.

aiguilles de Hagedorn de différentes grosseurs.

Une certaine quantité de grandes et de petites compresses, ainsi que de tampons sera nécessaire.

On aura de gros fils de soie pour les pédicules et des fils de lin fin pour ligature des vaisseaux,

Toutes ces précautions prises, la malade est endormie et placée sur la table d'opération dans la position obstétricale. Deux larges valves appliquées l’une sur la paroi antérieure, l’autre sur la paroi postérieure, écartent les parois vaginales, Le col utérin est saisi avec une pince à griffes de Museux et abaissé, A l’aide du bistouri, et près du museau de tanche on pratique ‘tout autour une incision circulaire intéressant seulement la paroi vaginale, de façon à détacher les insertions vaginales. Deux incisions latérales à droite et à gauche, longues de deux centimètres, partent de l’incision circulaire pour se porter en dehors, en suivant la base des ligaments larges.

On isole le col soit avec les doigts, soit en se servant des ciseaux, plutôt pour déchirer que pour couper. On décolle successivement la vessie, en ayant soin de raser le col de très près, Jusqu'à ce qu’on ait reconnu la séreuse qui est incisée largement. Le col étant relevé en

HU avant derrière le pubis, on le décolle de la même façon en arrière, de façon à lisoler du rectum, et on ouvre largement la séreuse.

L’utérus est abaissé fortement ; on bascule le fond en avant de façon à rendre les ligaments larges accessibles. Le doigt introduit dans la plaie reconnaît l’état des annexes. Sur le ligament large gauche on place une lonque pince à pédicule, et on le sectionne en dedans de la pince.

L’utérus ne tient plus que par son ligament large droit. On l’attire fortement de façon à bien tendre ce ligament et on le sectionne.

Si les annexes sont trouvées malades, ou peuvent devenir cause d’une infection péritonéale, il est bon d’en faire l’ablation immédiate. Avec l'index gauche, on va à la recherche des annexes du même côté qu'il est facile d’abaisser par simple traction. Pince à pédicule en dehors de l'ovaire à enlever et section. De même du côté droit,

Par simple traction sur les pinces on abaisse le pédicule et on pratique une ligature par transfixion avec un fort fil de soie stérilisée ou de catgut. — Nettoyage du vagin et tamponnement à la gaze iodoformée.

Diverses modifications ont été apportées à ce procédé. Pour enlever l'utérus les uns se contentent d’abaisser l'organe, d’autres lui impriment un mouvement de bascule qui a pour résultat de bien découvrir les ligaments larges et de faciliter la dissection de la vessie lorsque celleci paraît amincie. On commence alors la dissection par le cul-de-sac vésico-utérin.

Richelot et quelques autres avaient proposé de laisser

De des pinces à demeure sur les pédicules. Cette manière de faire est abandonnée de la plupart des chirurgiens. D’abord les pinces peuvent lâcher, et ilserait difficile de les replacer de nouveau. De plus elles empêchent de faire une opération complémentaire sur le périnée. Ce procédé est abandonné complètement par M. Monprofit.

Lorsque l’utérus est volumineux, qu’il est compliqué de fibromes par exemple, son ablation par le vagin peut être très difficile. Aussi dans ces cas est-on forcé de morceller l’utérus. Te! est le but du procédé de Péan.

Procédé Péan. — Après avoir mené une incision circulaire tout autour du col, les faces antérieure et postérieure sont libérées, les culs-de-sac péritonéaux largement ouverts, les ligaments larges libérés de chaque côté. Le col utérin est dégagé dans toute sa hauteur, et divisé en deux valves, l’une antérieure, l’autre postérieure. On sectionne chacune de ces valves avec le bistouri en ayant soin de faire une nouvelle prise avant de se débarrasser d’un fragment de tissu utérin. On place une pince sur chaque ligament large. On continue le morcellement, et de nouvelles pinces sont placées sur les ligaments larges à mesure qu'ils s’abaissent. L’utérus ainsi enlevé par morceaux, le vagin est tamponné à la qaze iodoformée.

Procédé Müller. — Müller divise l’utérus langitudinalement en deux moitiés. Grâce à la disposition anatomique des vaisseaux de lutérus, cette section, sielle est médiane, se fait sans hémorrhagie importante. Chaque moitié de l’utérus est attirée au dehors avec son ligament et la ligature se fait alors facilement.

Procédé Doyen. — Ce procédé qui donne les mêmes

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facilités que celui de Müller et permet d'enlever de très gros utérus, a de plus l'avantage d’être rapide.

Après avoirincisé la muqueuse vaginale, il dénude le col en avant et en arrière aussi haut que possible sans se préoccuper du cul-de-sac antérieur du péritoine. La vessie est protégée par une grande valve. On se rend compte au moyen d’un hystéromètre de la direction de lPutérus et au moyen d’une paire de ciseaux, on pratique l’incision médiane du col. L’organe est abaissé au moyen de pinces à griffes, et l’incision continuée sur la face antérieure de

l'utérus.

Dès que le fond de lorgaue est dégagé, l’index est glissé en arrière du ligament large d’un côté, sur lequel on place une longue pince de Doyen.

Avec ses procédés qui abaissent facilement lutérus, M. Faure pratique la segmentation transversale qui permet de lier plus solidement les ligaments larges. L’atérus étant divisé en deux moitiés par une incision médiane,on le sectionne transversalement, perpendiculairement à l’axe de l'utérus. Il faut dépasser sur le côté les limites de l'utérus, et empiéter de 2, 3, 4 centimètres au besoin suivant sa laxité, sur le ligament large lui-même.

On à ainsi un fragment d’utérus avec un pédicule petit, mince, facile à lier au niveau de sa base.

Tels sont les divers procédés d’hystérectomie vaginale employés à l’heure actuelle.

Mais nous avons vu que dans le prolapsus complet, les parois vaginales étaient abaissées, el cet abaissement persiste même après l’ablation de l’organe. Aussi a-t-on essayé

Jardin è

ee ET — d’en fixer la partie supérieure aux parties sus-Jacentes de façon à former un dôme résistant.

Martin (de Berlin, ferme le péritoine et suture les ligaments larges de manière que leur surface cruentée fasse saillie dans le vagin. Le péritoine est suturé au vagin. On termine en plaçant trois ligatures sur chaque ligament large, de façon que chaque fil traverse la paroi vaginale.

Beverley Mac Monagle (de San-Francisco) suture les ligaments larges l’un à l’autre afin de fermer le péritoine et de fournir à la partie supérieure du vagin un point d'attache solide.

Czempin conseille aussi de prendre le vagin aux moignons des ligaments larges coupés le plus loin possible de lutérus.

M. Quénu a insisté sur cette pratique enla perfectionnant. « Après avoir ouvert les culs-de-sac postérieur et antérieur du péritoine, nous sectionnons l'utérus sur la ligne médiane; puis avec la plus grande facilité nous lions en chaîne de chaque cûté les ligaments larges au moyen de trois fils de soie plate; nous coupons un chef sur deux, de manière à ne conserver de chaque côté que trois chefs.

« Alors chaque moitié utérine étant excisée, nous lions chaque fil du côté droit avec celui du côté gauche. Nous réunissons nos deux moignons l’un à l’autre de manière à faire une sorte d’écharpe qui soutienne les efforts abdominaux. Le péritoine est ensuite rapidement suturé en avant aux bords antérieurs et postérieurs de l'angle. La surface des pédicules est donc extra-péritonéale ; nous la

recouvrons de la face cruentée du vagin que nous sutu-

vies

rons entièrement avec du catqut. Une de ces sutures au moins traverse à la fois les lèvres de l'incision vaginale et le pédicule. L’orifice résultant de l’ablation utérine est de cette façon fermé en totalité; la rétraction cicatricielle aura pour effet de remonter et de Lirer sur le vagin. Cette sangle et le fond du vagin quise trouvent presque à la vulve au moment de l'opération, sont refoulés et maintenus pendant trois semaines par un tamponnement vayinal ».

Le pracédéde Quénuest donc en même temps une véritable colpopexie.

A cette suture du vagin et des ligaments larges on associa encore la résection large des parois vaginales. Tel est le procédé de Fritsch, décrit par Asch.

« Sur la partie postérieure du prolapsus utéro-vaginal, on fait une première incision en forme de V à sommet postérieur, répondant à l’union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la paroi vaginale postérieure. On ouvre le cul-de-sac de Douglas, et on suture le péritoine à la lèvre postérieure de lincision. L’utérus apparaît en ce moment, et il est facile d’en attirer le fond au dehors. On fait la ligature par étages des ligaments larges en commençant par le haut, et on enlève simultanément les annexes s'ils sont malades. Il ne reste plus maintenant qu’à détacher l'utérus en avant.

< Le col étant fortement attiré en bas, on fait sur le vagin une incision en Ü à convexité répondant à l’'urèthre, et on détache la muqueuse vaginale sur toute la partie circonscrite de l'incision. Le cul-de-sac péritonéal est ouvert, et l'utérus enlevé avec les deux grands lambeaux

de muqueuse vaginale antérieure et postérieure.

& On réunit transversalement les deux lèvres de la résection de la paroi vaginale antérieure; puis après avoir réduit la vessie, on attire au-dessous le péritoine vésicoutérin qu'on suture à la muqueuse vaginale. Les moignons des ligaments larges sont suturés au vagin de chaque côté et parviennent par leur rétraction à tendre le vagin. La cavité péritonéale non oblitérée est fermée par un tampon de qaze iodoformée ».

M. Pozzi a adopté cette méthode de Fritsch tout en lui faisant subir certaines modifications.

Il commence par circonscrire au bistouri un grand lambeau triangulaire sur la paroi vaginale antérieure : son sommet répond au voisinage du méat urinaire et en est distant de deux ou trois centimètres au plus. Un petit lambeau triangulaire analogue est dessiné au bistouri sur la paroi postérieure ; ces deux triangles se confondent par leur base et comprennent dans leur écartement le col utérin. Il dissèque aux ciseaux les deux lambeaux de la muqueuse du vagin, et à mesure que le col devient libre, il l'incise de bas en haut sur sa face antérieure. Avec des pinces fixées sur la tranche de l’incision, il abaisse la matrice en la faisant basculer d’avant en arrière et place des ligatures sur lesligaments larges.

La plaie vaginale est suturée en avant eten arrière par quelques points au catgut. Il ne croit pas nécessaire de fixer le fond du vagin aux moignons des ligaments larges. « Le processus normal de la cicatrisation après l'hystérectomie amène la formation d’une cicatrice ombiliquée où se trouvent soudés les moignons des ligaments larges, le

péritoine et le vagin, sans le secours d’aucun artifice Opératoire »,