SUITES OPÉRATOIRES

D'une façon générale, l’hystérectomie vaginale dans le prolapsus est une opération relativement facile et bénigne.

Cependant quelques chirurgiens font remarquer que l’hystérectomie vaginale, du fait même du prolapsus, n’est pas aussi simple qu'on serait tenté de le supposer en voyant l'utérus hors la vulve.

Les parois vaginales et utérines sont le plus souvent très hypertrophiées et enflammées; les vaisseaux sont dilatés et par suite l’hémostase peut présenter de grandes difficultés. Schwartz, Reynier ont observé des hémorrhaqies opératoires abondantes.

Des hémorrhagies post-opératoires ont été également signalées, et Lucas-Championnière cite un cas de mort dans ces conditions.

Nous croyons ces dangers faciles à éviter. Tout le champ opératoire est à la vulve sous les yeux, l’applicacation des pinces hémoslatiques sera donc facile. Quant aux hémorrhagies post-opératoires, elles seront à coup sûr évitées lorsque l’hémostase aura été assurée par des ligatures et non par des pinces à demeure. Si du sang

venait en nappe de la tranche vaginale, quelques points

de suture et le tamponnement vaginal en auraient vite raison.

Par suite de la modification de ses rapports, la dissection de la vessie peut être une source de difficultés.

Pour la faciliter, on peut comme l'indique Pozzi introduire une sonde eten promener le bec sous l’endroit que l’on dissèque. De cette façon l’ouverture de la vessie sera facilement évitée, surtout si on a le soin de disséquer en rasant l’utérus et même en entamant cet organe si c’est nécessaire.

L’infection secondaire, qui a été signalée également, sera facilement évitée si l’asepsie a été rigoureuse et si après l’opération on a fait un tamponnement soigné du vagin.

Aucune de ces objections n’est donc sérieuse, et dans la grande majorité des cas, les suites de l’hystérectomie vaginale sont des plus simples. C’est ce que nous avons constaté dans les cas que nous avons pu observer dans le service de M. Monprofit à Angers.

Dans tous les cas sans exception, les malades éprouvent un grand soulagement, Les troubles de la miction et de la défécation, s’ils existaient, disparaissent complètement, même lorsqu'il y a tendance à la récidive. Les sensations douloureuses cessent aussi, et les malades reprennent vite leurs occupations ordinaires.

Cependant les récidives de colpocèle sont excessivement fréquentes. Richelot, quelques mois après une hystérectomie vaginale simple faite pour prolapsus, constata une récidive et fut obligé de faire une colpo-périnéorraphie. Reclus, Le Dentu, Segond et la plupart des chirur-

Pom.

giens ont souvent constaté de nouveaux prolapsus quelquefois aussi marqués que le premier.

Zolonitsky (thèse Paris 1894) trouve sur 62 cas d’hystérectomie vaginale simple, 23 récidives. Soit une proportion de 37 0/0.

L'hystérectomie, faite avec large résection du vagin, suivant les procédés de Fritsch, de Pozzi donne de meilleurs résultats, et cependant la récidive nest pas rare. Dans tous les cas, il faut associer la colpopérinéorraphie à l’hystérectomie vaginale.

Aussi bon nombre de chirurgiens trouvèrent que l'hystérectomie était une opération bien grave pour le peu de résultats qu’elle donnait, et préférèrent s'adresser aux opérations plastiques sur le vagin ou au raccourcissement des ligaments suspenseurs de lutérus.

Sans doute la restauration du périnée seule pourra donuer de très bons résultats, surtout dans les prolapsus peu accentués. Dans le prolapsus complet cette opération seule est toujours insuffisante.

Le raccourcissement des ligaments pourra guérir aussi certains prolapsus. Et chez les femmes jeunes, SUSceptibles d’avoir des enfants, le raccourcissement intraabdominal des ligaments ronds (1) ou la gastro-hystéropexie devront toujours être tentés, de préférence à l’hystérectomie.

Mais ces opérations conservatrices, ne suffisent pas dans tous les cas. Chez les femmes âgées, dont le tissu

musculaire des parois abdominales a perdu toute toni-

4, Landron. Thèse de Paris, 1900.

cité, dont le plancher pelvien tout entier a subi un véritable effondrement, ces opérations n’ont aucun résultat et l’hystérectomie vaginale est la seule intervention capable d’amener une quérison.

L'hystérectomie seule ne suffira cependant pas et il faudra toujours faire en même temps une colpo-périnéor-

raphie,

QUAND FAUT-IL FAIRE L’'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE DANS LE PROLAPSUS UTÉRIN COMPLET ?

Nous venons déjà de voir un cas dans lequel lPhystérectomie vaginale pourra seule amener la guérison. M. Quénu conseille Phystérectomie « contre le prolapsus total chez une femme ayant atteint la ménopause, principalement quand il s’agit de femmes dont la condition sociale nécessite une vie active, et spécialement lorsque l’état du périnée et du vagin ne laisse aucun doute sur la possibilité de restaurer utilement l'appareil de soutènement ».

M. Pozzi reconnaît comme autre indication les « prolapsus complets avec allongement hypertrophique du col utérin et développement exagéré des parois vaginales inversées », prolapsus qu'il compare à ces vieilles hernies qui ont perdu droit de domicile. « Sans lhystérectomie, dit-il, Patérus allongé et le vagin exubérant que vous aurez refoulés au-dessus du périnée reconstitué, feront une pesée telle sur votre suture qu’elle échouera ou se laissera distendre par la suite ».

Dans le relâchement excessif de l’appareil ligamenteux

de l'utérus, quand la réduction de l’organe est suivie

TT

immédiatement d'un nouveau prolapsus sous l’action de la pression abdominale, ou encore dans les prolapsus irréductibles, par suite de l’hypertrophie utérine ou d’adhérences pelriennes, l’hystérectomie vaginale sera absolumeni indiquée,

Lorsque le prolapsus est compliqué de fibrome, de cancer, ou de gangrène, ce sont les lésions concomitantes qui commandent l’intervention. Dans ces cas l’hésitation n’est pas possible.

De même dans l’évolution simultanée d’une lésion inflammatoire bilatérale des annexes, s’il n’y a plus d'espoir de voir les lésions disparaître, il n’y a plus aucune raison pour chercher à conserver l'utérus.

Eafin nous ajouterons comme dernière indication les cas où les autres méthodes thérapeutiques auront échoué et quand les souffrances provoquées par le prolapsus sont très considérables.

Les contre-indications seront tirées du jeune âge et de l’état général des malades. En règle générale, l’hystérectomie ne doit être pratiquée qu'après la ménopause ou

chez les femmes qui sontassez proches de cette époque.