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tubaires. Ce point est en rapport avec le développement de l'utérus gravide, si bien décrit dans la thèse du docteur Léon (1). Il est appuyé également sur lélude de la coupe de Braun (femme en travail, cadavre congelé). Nous ne pouvons mieux faire que d’en rapporter les conclusions déduites par notre maître et exposées au dernier congrès de Bordeaux :

« J'ai constaté, dit-il: 1° que l’orifice de la trompe se « trouve en avant de l’axe utérin; 2° que cet orifice est « situé à égale distance du fond de la matrice et d’un -« plan horizontal passant par l’orifice interne. Ce qui « démontre que le développement de l'utérus se fait « surtout par la paroi postérieure et par le fond et « que dans l’hystéropexie les fils fixateurs devront se « trouver exclusivement sur la paroi antérieure et ne «pas dépasser en haut le plan des orifices tubaires. »

L'observation de Goubaroff (2} en est encore une autre preuve bien intéressante, avec vérification anatomique puisque la dystocie du cas rapporté par cet äuteur s’est terminée par une opération césarienne.

Nous résumons l'observation :

Hystéropeæie abdominale antérieure (le 2 juin 1890) par KusTNER, pour rélroversion de l'utérus rétrofléchi. — Trois points au crin de Florence. Grossesse. Dernières règles en mai 1894. Entrée à la clinique de Dorpai Jouriew le 6 février 1895. L’utérus dépassait l’ombilic de trois travers de doigt et

(1) Léon. Thèse de Lyon, 1894.

(2) GouBarorr. Semaine médicale, 5 juin 1895,

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présentait la forme d'un ovoide allongé transversalement dont:

le bout aminei se trouvait dans l'hypochondre gauche. On sentait une dépression sur le contour supérieur de l'utérus. En saisissant la cicatrice abdominale on constatait qu'elle était fixée, sur toute son étendue, à la surface antérieure de l’utérus et que son extrémité supérieure rejoignait la dépression que je viens de mentionner. Col impossible & atteindre, anesthésie au chloroforme. Toucher manuel : on trouve le bassin normal, mais le vagin rétréci et, au-dessus, le col est fermé.

Présentation et position AID de l'épaule gauche. Deux tentatives infructueuses de version externe, Albumine dans les urines.

8 février. — Douleurs revenant toutes les dix minutes. Rien du côté du col. Irrégularité du cœur fœtal. A dix heures, opération, laparatomie. Les adhérences sont tellement solides qu'on ne peut les détacher avec le doigt. Tout le long de la cicatrice elles ont la largeur d'un travers de doigt. L'extrémité supérieure forme une bride solide de l'épaisseur du petit doigt qui passe sur le fond utérin en y creusant la dépression constatée à l'examen. La section de cette bride montre, dans son épaisseur, des artères et des voines qu'il faut pincer, Opération césarienne. Extraction d’un enfant vivant, Double étage de suiures utérines.

Ce fait est doublement intéressant. Il montre que la grossesse peut arriver à terme sens distendre - ou ramollir beaucoup les adhérences. Il fait voir aussi le danger de la fixation faite sur le fond utérin lui-même.

Cette bride, suffisamment solide pour imprimer un sillon sur le tissu de l'utérus, a êlé cause du développement anormal de cet organe, de la présentation vicieuse, et, probablement aussi, de l'ahsence de dilatation. On peut nous faire une objection et répondre que, plusieurs fois, des utérus fixés par leur fond ont

bien supporté la grossesse et l'accouchement sons qu’il survienue d'incidents fâcheux. Mais souvent aussi, on note la mobilité de l'utérus, le relâchement des adhérences trop faibles, le retour de l'utérus à sa position normale après l’accouchement, et, dans certains cas, la reproduction de la déviation qu’on avait combattue par l’hystéropexie. Les récidives se sont même montrées sans distension desadhérences par une grossesse (1), et ne sont imputables qu’à une fixation faite trop à la légère. C’est également l'opinion de Baudoin (2). On sait d autre part qu’on peut espérer des adhérences suffisamment solides pour résister à la distension de la grossesse. |

L'observation de Rapin (3) en donneune intéressante constatation anatomique.

Ils’agissait d'une femme hystéropexiée un an auparavant par Roux. Chez elle survint une troisième grossesse, (la seconde avait nécessité un accouchement prématuré pour un bassin aplati et généralement -retréci). Comme elle vint consulter trop tard, on ne pouvait songer à provoquer un accouchement prématuré,

-Parmi les motifs qui firent hésiter le chirurgien

(4) JEANNEL. Loc. cit,

(2) Baupoin. Thèse Hystéropexie abdominale antérieure dans les rétro-déviations utérines. — Paris 1890.

(3) Rapin. Revue médicale de la Suisse romande. — 20 avril 1895,

entre la symphyséotomie et l'opération césarienne, il

cite l’hystéropexie abdominale antérieure.

Rapportons sa première conclusion: « La présence d’une adhérence de l'utérus à la paroi abdominale, à la

suite de l’hystéropexie, nous permettait d'arriver au fœtus sans ouvrir largement la cavité péritonéale, Peu s’en falluteneffet quenousayons pu faire une opération entièrement extra-péritonéale ». |

On peut obtenir des adhérences très solides. Doit-on les chercher dans tous les cas? Nous le croyons pour des raisons multiples. La grossesse, si elle se produit, ne sera nullement entravée, à condition de tenir compte de la règle énoncée plus haut. Les récidives immédiates ou consécutives à des accouchements ne se produisent pas dans les déviations tout au moins. Enfin cette fixation est moins dangereuse que l’union de l’utérus avec la paroi par des brides plus ou moins effilées, coupantes, pouvant faire redouter des occlusions, comme les deux observations de Jacobs en sont une preuve malheureuse. — C'est également pour arriver au même but, qu’à la Clinique gynécologique de Lyon, on place de parti pris un pessaire. après l’hystéropexie, ou qu’on pratique quelques columnisations s’il existe de la paramétrite postérieure.

Dans le cas où la femme est arrivée à la ménopause, -

l’hystéropexie peut et doit se faire d’une façon toute différente. Il s’agit la plupart du temps de prolapsus génitaux complets, ét la fixation demande une solidité d'autant plus forte qu’elle est plus difficile à obtenir. Le défaut de vitalité des tissus, leur moins grande plasticité expliquent les échecs plus nombreux dans

ces cas de l'hystéropexie. On est donc en droit de chercher le moyen de fixation qui paraîtra le plus efficace. Pour arriver à ce but on peut multiplier les points fixaleurs, empiéter même sans inconvénient sur le fond utérin. D'après Smith (1), les adhérences séro-fibreuses ou séro-musculaires sont plus solides que les adhérences séro-séreuses seules. Cette classification peut être inexacte en thèse générale (Dembowski) (2) ; elle est juste cependant pour l’hystéropexie abdominale. En effet deux séreuses mises en contact peuvent s'unir très étroitement et rester dans cet état à condition que leur base d’application soit résistante. Cette proposition est vraie pour le feuillet utérin intimement uni au muscle, mais ne s'applique pas au péritoine pariétal qui, à ce niveau, se laisse décoller facilement. Nous croyons donc logique dans les cas d’hystéropexies auxquels nous faisons allusion, de chercher la soudure directe de l’aponévrose abdominale avec le péritoine utérin. La cavité péritonéale en restera tout aussi bien fermée et le manuel opératoire sera aussi simple (3). Segale (4) s’est servi plusieurs fois de cette manière de faire, et lui donna un nom qui peut prêter à confusion en l’appelant hystéropexie extra-péritonéale.

(4) GouBarorr. Loc, cit.

(2) Arch. f. Klin, Chir. XXXVII, 1888.

(3) Pour ce dernier nous renvoyons aux articies de M, le professeur Laroyenne, de MM. Condamin et Levrat et à la thèse de Bouffandeau.

(4) Secace. Revue de Chirurgie, 1895.

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