INTERVENTIONS SUR L'UTÉRUS APRÈS L'HYSTÉROPEXIE
L’hystéropexie abdominale étant acceptée à l’heuré actuelle par beaucoup de gynécologues, nul doute que les cas d'interventions secondaires, commandées par des indications diverses, ne se multiplient. En compulsant les différents travaux parus sur cette question, nous avons pu réunir sept cas d’hystérectomie vaginale. Cette opération a été pratiquée 2 fois pour suppuration pelvienne (Jacobs) (1); 4 fois pour récidive de prolapsus traité par l’hystéropexie abdominale (2) ; une fois, enfin, pour cancer utérin (3).
(1) Jacogs. Arch. de tocologie, février 1894.
(2) Caapur. Thèse de Prieur. Paris, 1894. Obs. XXX et XXXI. M. le professeur Fochier a eu l’occasion de pratiquer également cette intervention dans de semblables conditions. Thèse de Lamort, p. 108. Enfin nous apportons un fait personnel. l
(3) Roux. Revue de la Suisse romande. Art, de Poltowicz, mars 1895.
La présence d’adhérences, quelquefois très solides, de l'utérus avec la paroi, rend cette intervention difficile, et l'étude de nos observations nous montre dans quelle mesure il faut en tenir compte.
Nous laisserons de côté le cas de M. le professeur
Fochier. Les adhérences nettement formées s'étaient rompues peu de temps après l’hystéropexie par brusque déclanchement. L’ablation de l’utérus rentrait alors dans les conditions ordinaires. — Le cas de Roux, rapporté par Poltowicz, est seulement signalé, et ne peut compter.
Dans les observations que nous rapportons, nous voyons combien les adhérences de l’hystéropexie peuvent compliquer l’hystérectomie. Solides au point de déprimer fortement la paroi abdominale au moment des tractions, difficiles à saisir entre les mors d’une pince, elles offrent encore d’autres dangers. La première observation de Jacobs en est une preuve malheureuse. Les brides fibreuses, sectionnées et cautérisées au thermo-cautère pour éviter une hémorragie consécutive, allèrent, après libération, flotter dans l’abdomen et se souder à une anse intestinale, Jacobs fut obligé, huit jours après, d'intervenir pour des phénomènes d’occlusion et, malgré la libération des nouvelles adhérences et leur ablation, la malade mourut le lendemain de complications rénales. Instruit par ce cas malheureux, Jacobs, dans sa seconde observation, changea sa conduite opératoire. De parti pris, il pratiqua la laparotomie, détaächa les adhérences et put extraire sans gène aucune l'utérus par la voie vaginale. Les observations de M. Chaput montrent aussi la
difficulté que ce chirurgien éprouva du fait des adhérences. Elles purent cependant être libérées après ligature hémostatique, sans suites fâcheuses pour la malade. Notre cas personnel n’a pas été moins laborieux. Il s'agissait d’une récidive de prolapsus génital avec hypertrophie et surtout allongement de l'utérus, Deux brides fibreuses réunissaient l'organe à la paroi abdominale. Il fut impossible de les saisir entre les mors d'une pince et de les ligaturer. Grâce à un effi-. lement de leur partie médiane, il se produisit une ruplure qui n'occasiona aucun accident.
Nous croyons donc la conduite de Jacobs Pt lorsqu'il est impossible d'arriver sur les adhérences. Du reste ne vaut-il pas mieux faire disparaître ces surfaces cruentées, en enlevant les pédicules suspendus à la paroïi,et en péritonisant par fixation de l’épiploon, ou rapprochement de la séreuse pariétale ?
La gravité opératoire aura sans doute augmenté; mais la conduite du chirurgien sera plus rationnelle. La facilité avec laquelle l'utérus se laissera extraire viendra compenser, dans une certaine mesure, cel inconvénient.
Ancienne hystéropeæie, Hystérectomie pour lésions an- nexielles (Jacobs). — 6 mois avant, hystéropexie à fils perdus multiples, et avivement. Lésions annexielles bilatérales graves et douloureuses. Utérus rattaché à la paroi abdominale par un pédicule fibro-musculeux de 6 centimètres, Section ‘au thermo-cautère,
Laparotomie 12 jours plus tard, pour phénomènes d’occlusion. Ablation facile du pédicule.
La malade mourut le lendemain de complications rénales.
Ancienne hystéropexie. Annexite double. Hysléreciomie vaginale et laparotomie (Jacobs). — Hystéropexie abdominale cinq mois auparavant (mêmes conditions), Il s'agissait d’une matrice plus jeune, qui avait conservé la statique que lui imposait l’hystéropexie c’est-à-dire qu’on ne pouvait constater de pédicule entre l'utérus et la paroi. Comme il existait une annexite purulente bilatérale, je résolus de ne plus suivre, dans ce cas, la marche rapportée plus haut. Après que j’eus terminé les premiers temps de l’hystérectomie vaginale, la malade fut changée de position, je fis la cœliotomie, détachai au bistouri les adhérences utérines à la paroi abdominale, refermai immédiatement la plaie et terminai en quelques minutes l'opération vaginale. :
Ancienne hystéropexie pour prolapsus. Récidive. — ÆHystèrectionne consécutive (Chaput). — Pélagie D..., 22 ans, est entrée en 1890 à l’hôpital Saint-Jean, à Bruxelles, pour un prolapsus complet pour lequel le docteur Sacré lui a fait une hystéropexie.
Trois semaines après, récidive du prolapsus. Entrée à la Salpétrière en août 1891,la' malade présente à ce moment une cystocèle et rectocèle énorme. Le fond de l'utérus adhère à la paroi abdominale, Hystérométrie, 15 centimètres.
26 août 1891, — Extirpation de l’utérus et du vagin. Colpo-
périnéorrhaphie de Doleris, Incision circulaire du vagin d’où partent deux incisions verticales, latérales descendant jusqu’au col.
Dissection de deux lambeaux vaginaux äntérieur et postérieur. Pincement et section des ligaments larges. Le fond de l’utérus est très adhérent à la paroi. En tirant sur le col, la paroi abdominale se déprime et s’enfonce dans le bassin. J’ai
beaucoup de peine à sectionner l’adhérence de l'utérus à la
paroi qui se présente sous la forme d’un ligament large, court ‘très épais et de consistance fibreuse.
Ligature de tous les pédicules.
Colpopérinéorrhaphie de Doleris. N’a pas été revue,
Ancienne hystéropeæie. Hystérectomie consécutive (Chaput). — Anna M...; 46 ans. Il y a 6 ans, notre collègue Picqué lui a fait successivement une amputation du col, une colporrhaphie, un Alexander.
Il y a deux ans, M. Picqué lui fit une nouvelle périnéor-
rhaphie et un nouvel Alexander. Récidive rapide de pro-
lapsus.
L'année dernière, M. Campenon lui fit, à Necker, une
‘hystéropexie. Quinze jours après, le prolapsus ‘récidivait.
La malade entre à la Salpétrière en décembre 1891. Le coi dépasse la vulve de quatre travers de doigt. Cystocèle et rectocèle. Hystérométrie, 16 centimètres. Le fond de
“l’utérus adhère à la paroi abdominale.
Le 22 décembre 1891. — Hystérectomie vaginale et résection du vagin. Ligature des pédicules et suture hermétique du péritoine. Ablation de ce qui reste de muqueuse vaginale sur la demi-circonférence de la vulve. Trois sutures vul-
‘vaires au fil d'argent avec l'aiguille d'Emmet.
Bourrage iodofuormé. La malade reste encore. deux mois dans le service. À sa sortie elle était en très bon état et le prolapsus n'avait aucune tendance à la récidive.
