HOT
Le soir, une certaine agition suivie de délire véritable pendant la nuit, coincide avec la suppression des vomissements et les selles. En même temps que cessent ces symptômes, on constate une rémitence fébrile manifeste ; dans l'intervalle des exacerbations le pouls tombe a 8oc environ ; le délire disparait.
Le lendemain, la malade est plongée dans un grand abattement, le pouls est petit et dépressible, la peau se refioïdit et la mort suruient sans production d'aucun nouvel accident.
AUTOPSIE. — Le foie très volumineux descend jusque dans la fosse iliaque droile ; sa surface n'est pas inégale ; le parenchyme est notablement ramolli.
A sa surface et sur les coupes, il présente une teinte jaune assez uniforme, pour qu'on ne distingue plus aucunement les lobules. Le liquide qui s'écoule des surfaces de section est chargé de gouttelettes graisseuses brillantes.
L'examen microscopique pratiqué par M. Spillmann montre que les cellules hépatiques sont remplies de grauulations graisseuses abondantes. Beaucoup de cellules d'ailleurs, sont en voie de destruction.
La rate est volumineuse et friable.
La substance pyramidale des reins et congestionnée.
La substance corticale, celle du rein gauche surtout, présente à l'œil une couleur jaunâtre et des gouttelettes brillantes de graisse à la coupe. L'épithélium des tubuli, ou un microscope se montre tout rempli de grangulations graisseuses.
La muqueuse de l'estomac estle siêge de nombreuses ecchymoses et de suffusions sanguines étendues à toute la grande courbure. L'intestin est très hypérémié. Plusieurs plaques de Peycr et quelques follicules clos sont le siège d’altérätions profondes caractéristiques de la fièvre typhoïde. Dans la dernière portion de l'iléon existe une plaque étendue et profondément ulcérée, des ganglions mésentériques sont volumineux et offrent un aspect caséeux à la coupe.
OBSERVATION VII (Thèse de Durré, Paris, 1891, Observation IX.)
Fièvre typhoïde grave huit mois auparavant.— Accidents de lithiase biliaire. — Ictère. — Fièvre. — Mort. — Autopsie: lithiase biliaire, angiocholite, dégénérescence granulo-graisseuse du parenchyme hépatique, Infection biliaire ty phique pure.
(RÉSUMÉE.) Adèle Rob..., 45 ans, entre, le 14 juin 1890, dans le service de
M. Letulle. 8
AnrTécépenTs. — Pas de maladies dans l'enfance. Règles apparues à 14 ans, normales : a eu 3 enfants, actuellement bien portants.
La santé de cette femme était bonne lorsque, il y a huit mois, survint une fièvre typhoïde grave, qui suivit son cours normal, sans complications particulières. La convalescence fut assez longue, puisqu'elle dura trois mois; la malade était bien rétablie lorsque, au moment de ses règles, il y a trois mois, c’est à dire quatre mois après la fin de la fièvre typhoïde, et quélques semaines après la fin de la convalescence, clle fut prise, une après-midi, de violentes douleurs dans l’hypochondre droit, s’irradiant à l’épigastre et dans l'épaule droite, accompagnées de vomissements, d’abord alimentaires, puis muqueux et bilieux. Ces douleurs, que la malade qualifie de crampes d’estomac, s’amendèrent vers le soir et disparurent le lendemain. Pendant cette crise douloureuse, il n’y eut, au dire de la malade, ni jaunisse, ni décoloration des matières fécales, ni modifications de l'urine. La recherche des calculs dans les selles ne fut naturellement point faite.
Quinze jours après cet incident, les mêmes douleurs réapparurent, moins intenses cependant, avec des nausées, sans vomissements. En même temps, les matières fécales se décolorent, l’ictère apparaît et l'urine devient couleur d’acajou. En quelques heures, les douleurs disparaissent, mais les signes d’obstruction biliaire persistent ; l'urine est toujours acajou, les selles argileuses, et l'ictère persiste.
L'appétit est conservé; il n'existe pas de fièvre.
Quinze jours plus tard, au moment des règles, il apparaît une nouvelle crise qui dure quelques heures et disparaît. Pendant deux mois environs, des coliques hépatiques semblables se roproduisent, au nombre environ de par trois mois. Entre chaque crise, persiste l’ictèré cutané et urinaire et la décoloration des selles. Puis la malade s'affaiblit, maigrit, perd l'appétit, et, voyant décliner son état général, se décide à entrer à l'hôpital.
ETAT AcTUEL. — Ictère foncé, généralisé. Douleur continue au niveau du creux épigastrique, exaspérée par la pression, irradiée vers lé épaule droite en avant, et vers l’angle inférieur de l'omoplate en arrière; pas de douleur au niveau de la vésicule biliaire, qui ne paraît pas distendue. Le foie paraît peu volumineux. Les matière fécales sont absolument décolorées ; il excite un peu de constipation, la langue est quelque peu saburrale, et l'appétit diminué. Les urines, lens acajou, offrent au réactif de Gmelin le pue caractéristique des pigments biliaires.
Le soir de l’entrée, la température est de 3802.
15 Juin. — Le lendemain matin, même état.
Température. Matin, 37°8.
16 juin. — Température autour de 38° environ.
Fécis restent décolorées.
17 juin. — Même état.
Température. Soir, 30°4.
18 juin. — Inappétence absolue. Faiblesse croissante. Douleur épigastrique plus vive. Température, soir, 40°4.
19 juin. — Région de la vésicule biliaire à peu près indolore à la pression. Foie non augmenté de volume. Le ventre n’est ni ballonné, ni douloureux à la pression. Constipation absolue. Quantité des urines baisse. Les signes de la rétention biliaire persistent.
Température. Matin, 59°. Soir, 406.
La douleur épigastrique s'éxagère et s'irradieen arrière du rachis dorsal.
20 juin. — La malade est abattue, prostrée.
Température. Matin, 40°. Soir, 4026.
21 juin. — Température baisse un peu, 39°4 et 39°.
Etat général s'aggrave. Signes de rétention biliaire persistent.
22 juin. — En présence des signes d'obstruction biliaire persistante, doublés de ceux d'infection surajoutée à la lésion mécanique, de l’aggravatiou progressive de l’état général, on se décide à pratiquer la cholécyslentérostomie le 23 juin.
On trouve un calcul engagé dans le canal cystique. On adapte l'intestin à l'ouverture faite à la vésicule biliaire. Le soir de l’opération la malade est un peu agitée. Ni selles ni vomissements.
MOTéMpÉTIUTe SOIR 70
24 juiu. — Les urines, chargés de pigments biliaires, ne renfer-
ment ni sucre, ni albumine. Ictère toujours grave. Température. Matin, 36°5. Soir, 38.
25 juin. — Pas de malaise, pas de douleur. Dans l'après-midi, vomissements.
26 juin. — [ctère cutané et urinaire reste stationnaire. Lavements
rendus presque aussitôt, avee un peu de matières fécales teintés de bile. La bille passe donc dans l'intestin.
27 juin. — Un vomissement et une selle bilieux.
28 juin. — Plusieurs vomissements.
Température. Matin, 36°2. Soir, 37°.
29 juin. — Pas de vomissements. Selles biliaires abondantes. Température. Matin, 36°2. Soir, 37°4.
1er juillet. — Après avoir enlevé le pansement, on voit que la
bile passe à travers les points de suture. Vomissements. Température. Matin, 3608. Soir, 36°6.
2 juillet. — Ecoulement de bile mélangée au liquide stercoral à travers les sutures.
Le soir, langue sèche. Pouls filiforme. En enlevant le pansement, on trouve trois calculs au niveau de la plaie. On les retire.
3 juillet. — La malade maigrit, perd ses forces, le facies prend le type abdominal. Ürines rares, très ictériques.
Matières fécales moins colorées. Ictère diminué.
Température. Matin, 3604. Soir, 37°2.
4 juillet. — Pouls misérable. 200 grammes d'urine très biliaire
en vingt-quatre heures. Langue sèche ; coma.
Température. Matin, 36°4. Soir, 37°4.
On retire un nouveau calcul de la plaie.
5 juillet. — Mort à 9 heures du matin.
AUTOPSIE. — Au niveau de la région hépatique, le fole contient une notable quantité de bile, fluide, brunâtre, mélangée aux matières fécales.
La vésicule biliaire n’est plus reliée à l'intestin que par un point de suture.
Le foie, très augmenté de volume, pèse 2,150 grammes. Il est vert olive et de consistance friable.
La consistance du tissu hépatique est scléreuse en certains points, friable et ramollie en d’autres ; l'aspect général est celui de cirrhose hypertrophique biliaire.
On trouve, dans le canal cystique, deux calculs à facettes. Les parois du canal cholédoque sont dures, épaissies, et la surface interne, recouverte d’un enduit brun verdâtre, épais, est tapissée d’un mélange de boue biliaire et de sable. On trouve, dans sa cavité, cinq calculs à facettes.
La véricule, dont les paroïs sont épaissies, est petite, non dilatée.
Les voies biliaires intra-hépatiques sont notablement dilatées, épeissies dans leurs parois, dontla surface interne est tapissée de boue et de sable biliaire. Angiocholite généralisée. Pas d’abcès.
Pas de lésions à noter dans l'intestin.
Les reins sont d'apparence normale.
Le cœur est sain.
Rien dans les plèvres.
EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE. — La bile, recueillie au cours de l’opération dans des pipettes stérilisées, est soumise à un examen bactériologique complet.
Il résulte des examens des cultures et des inoculations de cette bile, que cette humeur était septique et qu'elle ne devait son infection qu’à une seule espèce de microbe. Il s'agit donc d’une infection biliaire mono-microbienne. Ce microbe est un bacille qui semblerait, dans les premières phases de nos recherches, devoir revêtir les caractères généraux du bacterium coli commune d’'Escherich. Mais, dans Îs suite de notre examen, nous lui avons reconnu tous
PLUS les caractères (forme, extrème mobilité, décoloration par la solution indo iodurée de Gramm, aspect spécial des cultures, surtout des cultures par pomme de terre; action pathogène sur la souris blanche qui spécifient le bacille typhique d'Eberth.
Il s’agit donc ici d’une infection biliaire, typhique, pure.
OBSERVATION VIII (Thèse de Durré, Paris, 1891. Observation X.)
Fièvre continue rémittente. — Infection biliaire staphylococcique secondaire à la lithiase. — Ictère. — Guérison.
Léon Ph.…., journalier, 40 ans, entre, le 18 août 1890, à l’hôpital dela Pitié.
Anrécépenrs.— Ethylisme (deux litres de vin par jour et des liqueurs. Ni syphilis ni impaludisme.
A 15 ans, maladie de quelques semaines, dont la nature n’a pu être précisée.
Il y a trois ans, vive douleur dans la région du foie, irradiée à l'épaule droite et à l'épigastre. Céphalalgie et vomissements. Pas d’ictère. Le malade entre à la Pitié et sort guéri au bout de dix jours.
Le 15 août dernier, il y a quatre jours, colique hépatique classique. Ictère débutant par les conjonctives ; urines acajou. Lassitude générale, insomnie ; céphalée, anorexie, nausées. Pas d’hémorragies. F
Erar acruez. — Le malade, fatigué, ictérique fébrile depuis trois jours, souffre surtout à la pression, dans l'hypochondre droit, l’épigastre, l'épaule droite.
A l'examen, le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt au moins, la vésicule n’est pas grosse.
L'ictère est généralisé, jaune citron; les urines sont acajou et offrent la réaction du pigment biliaire; elles contiennent un nuage assez épais d’albumine. Pas d’urobiline à l'examen chimique.
Les matières fécales sont décolorées, fétides. Constipation. Pas d’ascite. Pouls régulier. Rien d’anormal aux poumons.
La température est de 39°.
Les jours suivants, la douleur s’atténue ; l’albuminurie diminue progressivement, €t disparaît le 24. L'ictère s’éclaircit.
25 août. L’ictère fonce de nouveau, vire à la nuance verte.
26 et27 août. — Prurit cutané.
28 août. — L'ictère pälit; les douleurs ont disparu, le prurit se calme ; le malade dort et a de l’appétit. Néanmoins, il se sent faible et reste couché.
Le pouls est lent (62). La fièvre diminue.
AAC
2 septembre. — Diarrhée; les matières se recolorent; l’ictère s’efface de plus en plus.
La diarrhée persiste jusqu’au 5 septembre ; à ce moment, elle cesse. Elle reparaît le 7 avec coliques ; trois à quatre selles par jour. Elle cesse le 10, recommance le 11, et disparaît de nouveau le 12. Les jours suivants, l’équilibre intestinal se rétablit progressivement.
Le foie reprend son volume normal.
20 septembre. — L’ictère a à peu près disparu; le malade demande à sortir.
Coxczusions. — Il s'agissait, en ce cas, d’une lithiase hépatique,
très probable, avec infection biliaire, secondaire, certaine.
OBSERVATION IX (Lecenpre. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1881.)
Accidents péritonitiques consécutifs à une cholécystite suppurée avec perforation de la vésicule biliaire, au début d'une fièvre typhoïde. — Teinte subictérique. — Mort. — Autopste.
Sarah L..., couturière, âgée de 30 ans, entre, le 28 février 1881, dans le service annexe de l'hôpital Cochin.
ANTÉCÉDENTS. — Elle a soignée, il y a un mois, sa petite fille atteinte de fièvre typhoïde ; l'enfant entrait en convalescence, lorsque la mère éprouva un malaise assez marqué pendantune huitaine de jours ; elle sentait courbaturée, sansappétit, dormait peu et mal. Les règles vinrent plus abondamment que de coutume, mais elle n'eut pas d’epistaxis.
Tout d’un coup, huit jours avant son entrée, elle éprouva un matin de violentes douleurs abdominales et des nausées, qui furent suivies de vomissements abondants, verdâtres, et très amers. Elle s’alita et, depuis lors, la fièvre ne l’a pas quittée ; elle ne mange pas, vomitsouvent et souffre d’une soif ardente.
ETAT ACTUEL. — La malade a, depuis son entrée, une diarrhée jaune, liquide, fétide et très abondante; elle entend continuellement des bourdonnements et des sifflements. Vertiges. Ventre ballonné, douloureux à la pression, surtout à droite et à la partie supérieure. Dans la région lombaire, quelques taches rosées. Légère teinte subictérique de la face.
1e mars. — Vomissements porracés assez fréquents. Céphalalgie intense. Vives douleurs dans l'abdomen. Hypéresthésie modérée de la paroi.
Température. Matin, 3900.
Le diagnostic est porté : fièvre typhoïde avec accidents péritoni-
tiques, par propagation de l'inflammation des plaques de Peyer.
2 mars. — Douleur moindre dans le ventre. Langue sèche. Vo-
missements, diarrhée. Parole trainante, subdélire.
3 mars. — Même état. Un peu de dyspnée. Peu deronchus dans la poitrine.
Température. Matin, 39°. Soir, 40.
4 mars. — Facies grippé. Recrudescence des douleurs et des vomissements. Dyspnée extrême. Refroidissement des extrémités. Sueurs abondantes. Mort dans la nuit.
Auropsie. — Distension des anses intestinales par les gaz; pus dans la cavité péritonéale, surtout ebondant dans la région de l’hypochondre droit, où se trouvent des fausses membranes récentes et une vive rougeur du péritoine pariétal.
Le pus s'écoule d’une perforation lenticulaire àbordsirréguliers, située au fond de la vésicule biliaire. Celle-ci est pletne de pus et renferme trois calculs dela grosseur d’une noisette et d'aspect cunéiforme.
Psorenterie confluente dans le gros intestin et jusque dans le rectum. Le foie est volumineux, un peu mou sans lésions apparentes.
La rate est volumineuse. De consistance plutôt ferme. Ganglions mésentériques sont friables.
Les poumons sont modérement congestionnés.
OBSERVATION X (Dumourix. — Gazette médicale de Paris, 1848; page 451)
Fièvre typhoïde. — Dilatation présumée de la vésicule du fiel. — Ictère très prononcé. — Mort. — Autopsie : Distension considérable du canal cystique ; Abcès du foie.
(RÉSUMÉE
Nicolas V.., âgé de 19 ans, entre à l’hôpital Saint-Antoine, le 15 août 1848.
AnrécépenTs. — Malade depuis mardi 12 août. Maux de tête, éblouissements, vomissements. Un peu de consfipation. Le lendemain, 13, douleurs assez vives à l'épigastre, Une selle liquide, peu abondante, céphalalgie continue.
Le 14 août, même état. Nouveaux vomissements, plusieurs selles liquides.
“Erar acrugz. — Le 15 août, jour de son entrée, il présente l’état suivant : pouls à 100. Peau chaude ; langue couverte d'un enduit verdâtre très épais, surtout à sa base, un peu rouge Sur ses bords
To
et à sa pointe. Bouche sèche et amère. Epigastre douloureux. Ventre ballonné. Gargouillement dans la fosse iliaque droite ; pas encore de tâches lenticulaires. Le malade se plaint d’une vive céphalalgie au dessus des yeux. Ceux-ci sont un peu injectés. On entend quelques râles sonores dans la poitrine.
Le 16 août. Le malade a eu deux selles, il a vomi plusieurs fois. Epistaxis dans la nuit. Pouls entre 90 et 100. Ventre météorisé.
Le 17 août. — Selles liquides et abondantes, matières jaunâtres. Tâches buticulaires sur le ventre.
Du 17 au 23 août. — Ventre toujours balonné. Selles abondantes, liquides, très fétides, d'un brun foncé,
Du 23 au 25 août. — Agitation très grande ; efforts de toux, Selles liquides, Ventre moins balonné. Nausées.
A droite, au-dessous du rebord des fausses côtes, on voit une saillie três prononcée, assez régulièrement sphérique, s'étendant en largeur et à gauche jusqu'à plus de deux pouces du dehors de l’'ombilic, et descendant jusqu’à la fosse iliaque droite. Le foie est remonté. Couleur icrérique de la peau et des conjonctives
26 août. — Ictère très prononcé. Muqueuses comme la conjonctive et la membrane interne de la bouche sont complétement jaunes. Peau chaude et sèche. Respiration très gênée. Le malade mourut à deux heures du matin.
AUTOPSIE. — On trouve une tumeur énorme, du volume d’une tête d'adulte au moins, située à la face supérieure du foie et s'étendant en bas depuis cette limite supérieure jusqu’à la fosse iliaque
Le foie n’est plus dans sa situation normale ; il a basculé de telle sorte que sa face inférieure est devenue presque supérieure et que son bord postérieur a glissé en bas et en arrière, puis s'est reporté en avant, au dessous de cette tumeur dans la même proportion.
L'estomac est très refoulé à gauche et placé non plus horizontalement, mais presque perpendiculairemem.
Adhérences entre la tumeur etle colon transverse. Le duodénum, est un peu placé en arrière et en bas.
Au dessus de l'énorme poche, dans un enfoncement superficiel de la face inférieure du lobe droit du foie, se trouve une seconde poche rétrécie, oblongue, placée horizontalement, un peu plus grosse à gauche qu’à son extrémité droite, où elle semble offrir une sorte de conduit rétréci, contenant une très petite quantité de liquide ; aussi cette petite tumeur est-elle flasque et ses parois se rapprochent-elles aisément.
« J’enlève, dit Dumoulin, la portion du duodénum nécessaire pour retrouver le canal cholédoque. J’incise la petite poche supérieure, placée dans un enfoncement du lobe droit du foie ; il s’écoule instantanément, une petite quantité d’un liquide d’un vert sale.
En pressant sur la grosse tumeur, je fis refluer de la bile dans la petite poche. Il y avait dès lors, tout lieu de croire que la petite poche était la vésicule elle-même, non distendue et que la grosse tumeur était un des conduits biliaires. Dans cette hypothèse ce devait être le canal cystique qui s’abouchait directement avec le conduit biliaire. Toutefois il était indispensable de retrouver tous les canaux vecteurs de la bile. J’incise donc la grosse tumeur, et il s'en écoule environ deux litres de bile très verte et poisseuse. »
A l’intérieur, la petite poche présentait des rides transversales ; aspect aréolaire que présente ordinairement la vésicule biliaire. Il existait un rétrécissement qui n'était autre que le col de la vésicule. En suivant ce rétrécissement on passait directement dans la grosse tumeur ; c'était donc le canal cystique.
OBSERVATION XI (Louis. Recherches sur la Fièvre typhoide, 1841, Tome |, page 118)
Diarrhée. — Météorisme. — Délire. — Teinte subictérique. — Affaissement profond. — Abcès au cou. — Convalescence apparente au vingt-deuxième jour. — Retour du délire du trentecinquième au quarantième. — Mort le quarantième jour. — Autopsie. : Abcès, tumeurs purulentes ou non purulentes dans le fote. (Observation, XVII résumée.)
M..., âge de 21 ans, commissionnaire, entre à l'hôpital de la Charité, le 2 décembre 1822.
Erar acrueL. — Constitution assez forte. Embonpoint médiocre. Malade depuis 8 jours quand il est admis à l'hôpital. Il estpris lesoir de son arrivée, d’un délire violent. L’affection avait débuté par une céphalalgie assez intense, accompagnée de fièvre.
3 décembre. — Figure légérement colorée en jaune. Injection légère des téguments ; pas de douleur nulle part ; langue sèche et noirätre, ventre météorisé, insensible à la pression ; pouls régulier à 78. Toux sèche par intervalles, respiration accélérée.
Pas de selles; urines fréquentes et involontaires. Délire cesse dans le jour, reparaît pendant la nuit.
4 décembre. — Stupeur légère. Pouls un peu accéléré. Un peu d’agitation dans la journée. Douleurs dans le ventre. Selles obtenues par lavements.
Depuis le 4 décembre jusqu'au 3 janvier, trois jours avant la mort ; je fis les remarques suivantes :
Il n'eût pas de délire, la céphalalgie fut rare, la somnolence assez fréquente. 9
La figure était décolorée le 10 décembre, le 11, le malade répondant vaguement aux questions.
On observe dans la région de la parotide droite un gonflement qui fit d'abord peu de progrès et devint considérable du 11 au 14. On ouvrit la tumeur qui contenait une grande quantité de pus verdâtre sans odeur.
Dans la journée du 15 au 20, il y eut de deux à quatre selles.
Dans les nuits du 19 au 21, elles furent nombreuses, involontaires.
21 décembre, — Douleurs assez vives dans la fosse iliaque droite.
28 décembre. — Douleurs à l’épigastre. Vomissements de bile pendant la nuit. Langue crouteuse, noirâtre, un peu humide.
3 janvier. — Figure cadavéreuse. Le malade a du délire qui persiste jusqu’à sa mort.
AUTOPSIE. — Teinte jaunâtre universelle du corps. Poumons libre et mous.
La muqueuse de l'estomac offrait des rongeurs pointillées ou continues, disposées en forme de réseau dans le grand cul de sac.
Le duodénum n'avait rien de remarquable.
Sur la muqueuse intestinale, on distinguait quelques plaques de Peyer ulcérées, d’autres cicatrisées.
Glandes mésentériques avaient un volume assez considérable.
Le foie était ferme, couleur gris-rosée. A 35 ans ou 40 millimètres, de son bord, libre dans une surface de 100 et quelques millimètres, On trouverait une tumeur remplie d'un pus jaunâtre et clair.
Dans les petits et moyens lobes se trouvaient six tumeurs assez fermes, beaucoup moins considérables, également jaunâtres, mais sans la moindre trace de pus. Autour de ces tumeurs le foie était brunâtre dans une épaisseur de quatre à sept millimètres.
Les conduits biliaires étaient sains.
La vésicule biliaire renfermait une bile rousse et épaisse.
La rate était plus que triplée de volume et ramollie.
