I. — Etiologie

L'apparition de l'ictère dans la fièvre typhoïde est un phénomène très rare. Grusinger, sur 600 cas de fièvre typhoïde, n'a eu que dixictères. «Il y a, dit-il, du reste, des épidémies où cette complication survient plus fréquemment ; elle aurait été observée plus souvent autrefois qu'aujourd'hui, car beaucoup d’épidémies de fièvres bilieuses avec ictère, signalées dans l'étude des anciennes épidémies ont été évidemment des fièvres typhoïdes. »

Louis (/0oc. cit.) l'a signalé deux fois dans les observations XII et XXVI de son traité (voir obs. XI de notre thèse). Andral l’a remontré une fois; Murchison quatre fois seulement dans sa pratique personnelle. Rayer (/oc. cit.) a vu un cas de fièvre typhoïde accompagné d'ictère et de dépôts charbonneux. Dumoulin nous rapporte une observation d’ictère dû à une tumeur du foie (obs. X). Bouillaud a remarqué, au cours d’une fièvre typhoide, une teinte subictérique chez un individu dont le foie contenait des abcès.

Chedevergne f/oc. cit.) a rencontré souvent l'ictère accompagnant une dégénérescence graisseuse du foie chez des typhiques. Frerichs nous rapporte deux cas d’ictère suivis de mort.

Ferraud et Sabourin ont vu, l’un un cas d’ictère catarrhal, l’autre un cas d’ictère grave survenir au cours d’une fièvre typhoïde (obs. VI, XIT).

Liebermeister a rencontré 26 fois l’ictère sur 1420 cas.

M. le Professeur Bernheim a eu l’occasion de constater au moins 6 cas d’ictère au cours de la fièvre typhoïde (Obs EL IT):

Biermer l’a rencontré une fois sur 6935 cas.

La date à laquelle apparaissent les phénomènes ictériques est très variable.

On a vu l'ictère apparaître dans la première période de la fièvre typhoïde. Dans l’obs. IT, la teinte subictérique apparût cinq jours après l'entrée de la malade à l'hôpital et disparut quinze jours après. Dans l’obs. IX, l'ictère se montra dès les premiers jours. Dans l’obs. XII, l’ictère grave vint compliquer la fièvre typhoïde dans sa première période et persista jusqu'à la mort. Murchison (loc. cit.) a vu deux cas d'ictère survenir pendant la fièvre primitive ; les malades succombèrent.

« D'après Griesinger (1), l’ictère apparaît dans la première période de la fièvre typhoide, le plus souvent de très bonne heure ; il est léger, transitoire, sans aucune influence sur le cours de la maladie et vraiment de nature catarrhale, par propagation de l'intestin grêle aux voies biliaires. » Dans l’obs. VI, la peau du malade fut le siège d'un ictère tres manifeste et encore plus accusé des conjonctives, dès son entrée à l'hôpital.

L'ictère se développe au début ou au cours de la seconde période dela fièvre typhoïde, dans les cas de suppurations hépatiques. Dans l'obs. X, on vit un ictère très prononcé apparaître dix jours après l'entrée du malade et persister jusqu’à la mort. On trouva, à l’autopsie, un abcès du foie.

Murchison a vu l’ictère persister pendant la convalescence ; il a vu également un autre cas survenir pendant une rechute de fièvre typhoïde. Dans l’obs. XIV, l'ictère apparut pendant une rechute de fièvre typhoïde, à forme abortive.

Dans les cas où il y a guérison, l'ictère peut décroître au cours de l'affection, ne durer que quelques jours,

Griesinger. — Maladies infectieuses, page 251.

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persister pendant tout le cours, ou même se prolonger pendant la convalescence.

Dans les obs. I, IIT, IV, où le malade guérit, nous avions un ictère lié à de la lithiase biliaire, un ictère par rétention, ou plutôt une teinte subictérique, qui fut légère et passagère ; il en fut de même dans l’obs. VIII.

DAT RO LE RNENTIRTRER EX EE XII EXT le malade succomba ; nous nous trouvions, en ces cas, en présence d'ictère présentant une certaine gravité; d’ictère lié à une altération du foie, d'ictère catarrhal, d'’ictère grave ; aussi l’ictère observé fut-il très manifeste, très prononcé et parfois même généralisé à toute la surface du corps.

Quelles sont donc les causes de l’ictère ? Nous allons essayer de démontrer que le foie est un milieu de moindre résistance, sur lequel retentissent les altérations de l’intestin dans la fièvre typhoïde, et que des différentes voies d'infection, c'est la voie biliaire qui est la voie de prédilection pour la pénétration des microorganismes intestinaux dansle foie; cesmicroorganismes donneront naissance soit à des rétentions biliaires, soit à des altérations hépatiques capables de produire de l’ictère.

Dans son Mémoire sur les rapports de l'Intestin et du Fore, au Congrès de Bordeaux, 1895, Hanot nous explique comment les troubles hépatiques, consécutifs aux troubles intestinaux, peuvent dériver de microbes, agissant par leurs toxines.

Dans toute lésion hépatique d’origine embolique, la veine-porte n'est pas le seul conduit vecteur ; ellen’apporte que les agents pathogènes intestinaux ; l'artère hépatique apporte les germes d'infection générale. A l’état physiologique, les germes intestinaux remontent à peine au delà de l’affluent du cholédoque, dans le duodénum ; mais, à

l’état pathologique, ils envahissent l'appareil biliaire en entier.

La bile, à l’état normal, contient-elle des microbes ? On sait que les parois du tube alimentaire sont, d’un bout à l’autre tapissés de microbesinnombrablesetactifs, auxquels est dû, pour une grande part, le travail de la digestion.

Que deviennent alors les microorganismes, hôtes habituels de la cavité digestive au niveau de l'abouchement du canal excréteur de la glande hépatique, c'est-à-dire du cholédoque ?

Duclaux (1) a fait à ce sujet une série de recherches et d'expériences ; il est arrivé à conclure que les parenchymes glandulaires, c'est-à-dire les départements les plus reculés du système canaliculé excréteur de la glande hépatique, sont exempts de germes.

Le tube excréteur lui-même est exempt de micro-organismes dans la plus grande partie de son parcours et conserve cette virginité microbienne jusqu'à une certaine distance de son abouchement dans la cavité digestive. Mais, sur une pétite longueur, deux à trois centimètres environ à partir de la muqueuse digestive, le canal excréteur participe, dans une certaine mesure, à la septicité de cette muqueuse ; par conséquent, l'infection intestinale, irradié par continuité dans la cavité glandulaire normalement pure.

Par conséquent, l'entrée seule du canal est infectée. Des raisons d'ordre clinique font supposer que la bile joue, dans l'intestin, un rôle antiseptique (fétidité des. selles acholiques).

D'un autre côté, on connaît l’action antiseptique des sels biliaires (tauro et glyco-cholates), qui retardent manifestement la putréfaction, d’après les expériences de

(1) Duclaux. — Chimie biologique. Germes dans l'économie, page 85.

ET de Kossel et de Limbourg (1). D'ailleurs, Bouchard a, dans une série de recettes destinées à établir la toxicité des divers éléments constituants de la bile, reconnu aux sels biliaires, et surtout à la bilirubine, un pouvoir toxique ÉlEre.

La bile semble donc être, à l'état normal, un liquide peu favorable à la vie des bactéries.

D'après cette notion de l’asepsie normale de Ja bile, il résulte qu'à la suite de variations souvent légères dans la sécrétion biliaire, il peut survenir de graves situations pathologiques.

En effet, si dans le milieu duodénal, où s’abouchent les voies biliaires, végètent, à l'état normal, de si nombreuses bactéries, il est possible que, dans certaines conditions déterminées, quelques unes des bactéries s'engagent dans les voies biliaires, et si, parmi ces bactéries intestinales, il s en rencontre de pathogènes, il est probable que des accidents morbides s’ensuivront du côté des voies biliaires infectées (2). É

Nous allons donc passer en revue les bactéries de l’intestin, afin de départir à chacune d'elles le rôle pathogène qu’elle peut jouer, en cas d'infection biliaire d’origine intestinale.