III. — Pathogénie

L'ictère, avons-nous dit précédemment, peut se présenter sous deux formes : ou bien il est symptomatique d'une rétention biliaire ; ou bien il est une entité morbide et se présente sous la forme d'une maladie connue sous le nom d'ictère grave et dont une forme légère constitue l’ictère catarrhal,

D'après Dupré (oc. c1f) nous pouvons distinguer dans la pathologie des voies biliaires, d'une part des lésions mécaniques d'obstruction par calculs et de compression des voies par une tumeur extrinsègue et intrinsègue ; d'autre part des lésions inflammatoires catarrhales ou suppurées, c'est-à-dire des lésions septiques. (augiocholiiltes) Les affections des voies biliaires peuvent donc se ramener à l’obstruction et à l'infection, être mécaniques ou microbiennes.

Mais on retrouve très souvent ces deux ordres delésions associées sur le même malade ; en effetles premières. précèdent les secondes, et favorisent leur développement ; les secondes provoquent s’ilse prolongent dans leur durée, l’apparition des premières et engendrent des altérations chimiques de la bile qui s’épaissit, se concrète et se précipite en calculs qui deviennent les agents de lésions. mécaniques secondaires à une infection.

L'infection biliaire sera alors primitive ou secondaire : primitive, c'est-à-dire sans lésion antérieure qui pourrait favoriser une infection microbienne du cholédoque ; secondaire, c'est-à-dire se produisant à la suite d’une lésion mécanique antérieure, d’un vice d’excrétion préalable.

provoqué par une altération anatomique qui explique l'appel de l'infection.

L’infection primitive sera ou bien légère, et on aura un ictère catarrhal, ou bien grave, un ictère grave en sera la conséquence. L'infection secondaire sera due à la présence de calculs, ou à la compression des voies biliaires par une tumeur extérieure à ces voies.

1° Nous pourrons donc dire que l’ictère peut se montrer dans la fièvre typhoïde comme une infection biliaire secondaire, due à une lésion antérieure, à la présence de calculs, et coïncider avec l'apparition de coliques hépatiques.

2° On le verra également apparaître comme une infection primitive légère, à la suite d'une angiocholite, et donner naissance a un ictère catarrhal.

3° Les suppurations hépatiques, les abces du foie, dus à des infections biliaires d'origine microbienne, pourront déterminer de l'ictère.

4° Enfin, l'ictère pourra affecter les allures d’une infection biliaire primitive grave.

5° On a vu l’ictère accompagner une dégénérescence graisseuse du foie

a) RAPPORTS ENTRE LA FIÈVRE TYPHOIDE ET LA LITHIASE BILIAIRE

L'infection de la bile, réalisée le plus souvent par l’ascension des bactéries intestinales, n’est rendue possible que par laltération préalable de la muqueuse biliaire.

D’après Albarran (1) « il en est des voies biliaires comme des voies urinaires. Nombreux sont Îles malades qui, sondés avec des instruments septiques, ne présentent au-

(1) Albarran. — Etude sur le rein des urinaires, Th. de Paris, 1889.

ER cun accident consécutif ; et nous connaissons tous la rareté de l'infection urinaire chez la femme, malgré la voie facile que l'urèthre présente aux nombreux microbes pathogènes vivant dans le vagin et dans la vulve. L'expérimentation nous montre que l'introduction simple de bactéries pathogènes dans la vessie est inoffensive. Il faut donc une appropriation spéciale du milieu. Les conditions qui l’amènent sont variables, mais elles agissent, soit en produisant la stagnation de l'urine, soit en altérant la constitution normale de la vessie ; et souvent ces deux ordres de causes agissent simultanément. »

Ces considérations s'appliquent mot pour mot à l'infection biliaire.

Lorsque la bile stagne, les conditions de nutrition et de vie normales du milieu biliaire sont changées ; ce milieu devient apte à la culture de certaines bactéries.

L'étiologie des obstructions de toute nature des voies biliaires est multiple ; c'est la lithiase qui est en cause le plus souvent. Cette lithiase produit de l'ictère par rétention biliaire ; nous en trouvons la preuve dans l’obs. I, où une teinte subictérique se montra à la suite d'un accès de coliques hépatiques ; dans l'obs. IT, où on trouva, à l’autopsie, des calculs dans la vésicule biliaire; dans l'obs. IV, où on vit de l'ictère accompagner une inflammation de la vésicule, qui contenait des calculs ; dans

l’obs. V, où on décela la présence du bacille typhique dans les calculs.

[nous reste à élucider unequestion ; c'est de savoir sila lithiase biliaire est d’origine intestinale; ce qui pourrait nous faire admettre une pareille idée, c'est l'apparition de micro-organismes intestinaux au centre des calculs. Si nous nous en rapportons aux considérations suivantes,

= nous pourrons admettre que la lithiase peut-être l’une des suites dela fièvre typhoïde.

Dufour (1) a recueilli quatorze observations personnelles de lithiase biliaire consécutive à la fièvre typhoïde, chez des malades d'âges très divers qui n'avaient présenté antérieurement aucune affection du foie ou des voies biliaires. Chez douze de ces malades, les crises hépatiques survinrent moins de six mois après la terminaison de la maladie primitive. Chez les deux derniers, l'intervalle fut de quatre à six ans ; ceux-ci avaient constamment souffert de douleurs hépatiques depuis leur dothiénenterie.

Chiari (2) dit presque toujours avoir rencontré le bacille typhique dans la vésicule biliaire pendant la dothiénenterie ; il admet même qu'il s’y multiplie et peut devenir la cause, non seulement d’une récidive de fièvre typhôïde, mais encore de lithiase biliaire.

MM. Gilbert et Dominici (3) semblent pouvoir conclure d'expériences que l'injection du bacille typhique peut produire des calculs biliaires.

Dans l'obs. V, Hanot a décéié la présence du bacille typhique dans les calculs.

Nous pouvons donc admettre que le bacille typhique est lithogène, et que Îles calculs qu'il forme sont capables de produire de l’ictère par rétention.

L'examen bactériologique des calculs trouvés dans l’obs. II nous aurait peut-être révélé la présence du bacille d'Eberth dans ces calculs. Dans l’obs. V, les calculs, trouvés à l’autopsie dans les voies biliaires, étaient bien des calculs microbiens récents, produits par le microorganisme pathogène de la fièvre typhoïde ; ces calculs

(1) Dufour. — Lyon médical: Mars 1893.

(2) Chiari. — Zeitsch. frir Heilk, 1894, XV.

3) Gilbert et Dominici. — Société de Biologie, 1894. BlE, 1694

n'étaient pas anciens, car ils présentaient une consistance molle et s’écrasaient à la moindre pression des doigts ; ils se seraient formés dans l’espace de quinze jours à partir du début de la maladie.

Ainsi donc, dans la fièvre typhoïde, des microbes, coli bacille et bacille d'Eberth, passeraient dans Îles voies biliaires et y deviendraient le point de départ de calculs.

D) RAPPORTS ENTRE LA FIÈVRE TYPHOÏDE ET L'ANGIOCHO- LITE: = UICTERE CATARRHAL

L'’infection biliaire aiguë survenant dans le cours ou à la suite des maladies générales infectieuses n'est pas rare ; il nous suffit de citer l'angiocholite typhoïde qui peut se révéler cliniquement par de l’ictère.

La maladie générale aiguë ouvre les voies biliaires à l'infection par l’altération physico chimique qu’elle provoque dans la bile et dans ses canaux vecteurs ; les voies biliaires, offrant moins de résistance, se laissent alors envahir par les bactéries.

La fièvre détermine. de l'acholie (1), c'est-à-dire un trouble de la sécrétion biliaire ou plutôt de l’hypocholie.

La sécrétion de la bile peut donc diminuer au moment où les germes infectieux envahissent les voies biliaires ; il y a là une coïncidence favorable à l'infection biliaire. Il en résulte une inflammation des canaux biliaires, occupant les grands et les petits canaux biliaires extra ou intra-hépathiques.

On voit survenir également l’inflammation de la vésicule biliaire, une cholécystite suppurée, calculeuse ou non calculeuse.

À la suite de l’inflammation des canaux biliaires on peut voir apparaître un catarrhe des voies biliaires.

(1) Hanot. Contribution à l'étude de l'Acholie. Arch. Médecine, 1885.

* catarrhe primitif qui donnera naissance à de l'ictère catarrhal.

Les parois du cholédoque, du tissu conjonctif qui l’entoure, l’ampoule de Vater seront le siège d’un gonflement œdémateux qui retient ou obstrue l'orifice ; on comprend facilement que ce gonflement œdémateux puisse être un obstacle au cours de la bile et capable de produire un ictère. De plus, le canal cholédoque est encombré par des amas de cellules épithéliales ; il en résulte une sorte de bouchon qui complète l'obstruction du canal cholédoque et qui s'oppose au passage de la bile dans l'intestin. Il y a donc obstacle au cours de la bile, obstacle provoquant un ictère par rétention.

L'obs. VI est un exemple d'ictère catarrhal survenant au cours de la fièvre typhoïde. « D’après Ferrand (/0c. cit.) ce serait le catarrhe gastro-intestinal qui, gagnant de proche en proche la muqueuse des conduits biliaires, provoquerait une sécrétion exagérée de la surface des glandules de cette muqueuse. Le foie, à son tour, activerait sa sécrétion, car on sait qu'elle est l'influence qu'exerce, sur une glande, l'irritation portée à l'extrémité de son canal excréteur. Le véritable flux ou hypercrinie de la bile semblerait être, en dernière analyse, la cause véritable de l’ictère catarrhal. »

Dans l’obs. VII on trouva à l’autopsie de la lithiase biliaire et de l’angiocholite ; la surface interne du canal cholédoque était tapissée d’un mélange de boue biliaire et de sable. Les voies biliaires intra-hépatiques étaient épaissies dans leurs parois ; l’angiocholite était généralisée ; l'examen bactériologique de la bile avait décelé la présence du bacille d’'Eberth.

Dans l’obs. IX il s’agit d’une cholécystite suppurée avec perforation de la vésicule biliaire au début d'une fièvre typhoïide.