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ulcérations déjà presque cicatrisées, dont le début remontait à une quinzaine de jours. On n'a pu y retrouver de tréponèmes malgré l’existence d’une adénopathie inguinale caractéristique.

L'ictère s’est accentué rapidement, s’accompagnant de choturie, de décoloration des matières.

:e foie, la rate sont augmentés de volume.

Ici encore, ni troubles gastro-intestinaux, ni prurit, ni bradycardie.

Ce n’est que douze jours après le début de cette jaunisse que sont apparues des manifestations secondaires cutanées et muqueuses très florides.

Le traitement mercuriel ct arsenical, entrepris de suite, nous avons pu voir rétrocéder très rapidement tous les accidents cutanéo-muqueux et hépatiques.

En douze jours de traitement, l’ictère avait complètement disparu; quant à la roséole, elle a persisté un peu plus longtemps.

Le B. W., pratiqué à l’origine, s’est montré négatif.

Il est devenu positif par la suite.

Nous avons relaté un certain nombre d'observations parmi les plus marquantes sur l’ictère syphilitique primaire; il en est d’autres. Il semble donc, comme l'avait prédit Milian, que l’ictère syphilitique primaire ne soit pas très rare.

Début. — Son début est variable. Dans deux des observations de Miliar, dans une observation de MM. Gastou et Tissot, il est contemporain du chancre. Dans les observations de Chatelier et Bonneterre, dans les deux observations de M. Nicaud, l’ictère apparaît quelques jours après le chancre. La deuxième observation de Milan signale même son apparition avant le chancre.

En tous les cas, l’ictère apparaît nettement avant l’éclosion des accidents secondaires.

Symptômes. — Une fois apparu, cet ictère se comporte comme un ictère catarrhal simple : cholurie, décoloration des matières et, de façon inconstante, splénomégalie et hépatomégalie.

On note également une rétention peu durable des pigments et des sels biliaires. Cette rétention est souvent précédée d’une dissociation passagère pigmento-cholalique.

Nous rappellerons brièvement l’ahsence de troubles gastro-intestinaux, l’absence de fièvre et classiquement V’absence de prurit et de bradycardie, signes négatifs caractéristiques de cet ictère.

En fait, il faut penser à l’ictère syphilitique primaire en présence d’une jaunisse qui ne fait pas sa preuve et rechercher systématiquement les stigmates cutanéo-muqueux qui orienteront le diagnostic. Nous insisterons encore sur l'extrême richesse des accidents secondaires chez les sujets qui ont présenté un ictère à la période initiale :

« Fxanthème maculo-papuleux colossal », écrit Lasch.

Evolution. — Quant à l’évolution, dans tous les cas relatés, elle a été rapide, mais il semble bien que, dans les cas rapportés par M. Nicaud, cette évolution ait été encore écourtée par un traitement précoce et intensif. Ainsi, cette action rapide du traitement serait-elle un argument en faveur de la nature syphilitique de l’ictère apparu à la période initiale de la maladie. MM. Merklen et Fiessinger, dans un article du Bruxelles Médical de 1933, écrivent qu’on n’est pas en droit de conclure sur ce seul argument. Il n’en est pas moins vrai que, si on la constate, cette action thérapeutique affirme un diagnostic parfois hésitani.

L’ictère syphilitique primaire apparaît avant les accidents secondaires et avant les réactions humorales : la séro-réaction, pourvu qu'elle soit pratiquée en plein ictère et assez tôt, est très souvent négative, comme le montrent la plupart des chservations. Dans l’observation. de Chatelier et Bonneterre, il semble que fa réaction de Wassermann, constatée positive, a été faite tardivement.

Enfin, dans une observation de MM. Gastou et Tissot, le B. W. est resté négatif.

En tous les cas, il semble bien que lictère soit sans influence sur la déviation du complément.

Certes, quelques auteurs ont pu discuter la valeur du test sérologique avec les sérums ictériques, arguant que le passage d’éléments biliaires dans le sang pouvait troubler la fixation du complément. L’ictère pourrait ainsi rendre positive la réaction de Wassermann en dehors de toute syphilis.

Castaigne a fait justice de cette opinion, démentie par ses recherches dans les ictères chroniques. Il a bien montré que la syphilis était en cause toutes les fois que le B. W. était positif. Donc, l’ictère ne peut pas, par sa seule présence, rendre positive la réaction de Wassermann, qui ne le devient, dans tous les cas relatés, que

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dans les délais normaux; l’ictère syphilitique primaire est bien un accident pré-humoral.

Cette constatation clinique rejoint les constatations expérimentales faites en 1906 par Hoffmann.

Celui-ci a montré, en effet, la dissémination très précoce du tréponème dans toute l’économie. Inoculant à des singes du sang de syphilitique, il a trouvé que le tréponème, quoique peu abondant, était en circulation bien avant l’apparition des accidents roséoliques et parfois même trois semaines avant.

La détermination hépatique fait donc partie de toutes les autres r:anifestations viscérales que l’on ob<erve à la période initiale de la syphilis, au cours de la septicémie tréponémique.

Formes cliniques. — Dans le cadre de l’icière syphilitique primaire, doivent rentrer les cas d’ictères syphilitiques préroséoliques de Castaigne, autrefois considérés comme des accidents secondaires très précoces.

On peut en rapprocher également les cas où le traitement spécifique fait apparaître, comme dans la deuxième observation de Milian, une véritable réaction d’'Herxheimer hépatique. La deuxième observation de M. Nicaud relate un cas analogue avec, tout au début du traitement, accentuation de la réaction de Gmelin dans les urines et, sur les éléments cutanés, une réaction d’Herxheimer.

Diagnostic. — Quant au diagnostic différentiel de l’ictère syphilitique primaire, nous avons vu qu’il pouvait poser un problème délicat :

L'absence de modifications de la résistance globulaire et des signes d’anémie sanguine élimine l’hypothèse d’un icière hémolytique, malgré la splénomégalie fréquemment trouvée.

De même, l’ictère lithiasique pourrait être envisagé lorsque, comme dans le cas de M. Luigi Ciarrocchi, exis-