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Ces lésions sans lesquelles, d’après Raineri, l’infection ne peut avoir lieu, sont réalisées en clinique au cours de la grossesse,en cas d’endométrite,de placenta prœvia et surtout de fœtus mort et macéré car les membranes subissent alors de profondes altérations histologiques (noyaux granuleux, contours cellulaires indistincts, strates conjonctives gonflées, disloquées, formant de vraies cavités, chute partielle de l’épithélium amniotique, fissures choriales) comme le montrent bien les planches IV, V et VI du mémoire de Raineri.

Pendant le travail, la contraction utérine décolle le pôle inférieur de l’œuf du segment inférieur de l’utérus. Des éraillures peuvent se produire dans les membranes, surtout si la caduque enflammée (endométrite, syphilis) a créé des adhérences entre l’œuf et l’utérus. Dans ce cas le chorion, glissant sur l’amnios, peut amener la formation d’une poche amnio-choriale, ou même se rompre, laissant la poche des eaux constituée par le seul amnios tendu par les contractions, faible enveloppe, la plus perméable des membranes, où Winkler Winogradow, Lorenzo Ferrari auraient décelé des canalicules et des stomates.

De l'infection de l’œuf par les microbes vaginaux à travers des membranes intactes, Jellendall a fourni une démonstration convaincante.

Il introduit des bactéries virulentes (streptocoque, staphylocoque doré,bact. coli) dans le vagin de 7 lapines pleines; l'entrée du vagin fut fermée 4 fois et 3 fois

laissée ouverte. Douze à quarante-huit heures après,

laparatomie, hystérectomie totale et ouverture aseptique de l’œuf.

Le liquide amniotique contenait des germes (dans k cas), plus abondants au voisinage du vagin que du péritoine, dans 1 de ces cas. 2 fois (vagin fermé) les bactéries, absentes sur les coupes de l'utérus, se trouvaient exclusivement dans la déciduale, du vagin aux trompes, et dans le liquide amniotique.

Les bactéries, douées de mouvements propres peuvent donc du vagin se répandre entre la paroi utérine et les membranes ovulaires et pénétrer dans le liquide amaniotique à travers les membranes intactes. j

Dans trois cas les germes furent cherchés dans le sang de la mère ; ils en étaient absents dans un cas (bact. coli).

Pour ce cas au moins, l'infection de l’œuf par voie

sanguine est donc hors de cause.

SYMPTOMATOLOGIE

A ne considérer que les symptômes de l'infection amniotique, on peut, à l’exemple d’Audebert, distinguer des formes légères et des formes graves, celles-ci caractérisées par la physométrie et la putréfaction fœtale.

Dans les cas à symptomatologie légère, les phénomènes généraux sont parfois peu marqués, mal interprétés et souvent inaperçus à un examen superficiel.

La température monte lentement (fièvre d’intoxication) et peut rester à 37°2, 37°6, au voisinage de 38° (dans 22,7 0/0 des cas de Hellendall). Elle peut même manquer totalemeni. Cova, par exemple, cite un cas dans lequel le travail fut court, la température absente, et cependant fœtus et annexes présentaient une odeur putride caractéristique; Lehmann (1906) sur 59 cas de fétidité du liquide amniotique en trouve 3 apyrétiques ; Jeannin cite une observation (thèse, obs. IV) où la fièvre manquait pendant le travail; Zhm 10 cas sur 200 ob-

servations.

Le plus souvent, la température atteint et dépasse

38°. Sur 200 cas d'infection amniotique, /hm trouve des maxima de 38°1 à 39° inclus, dans 60 0/0 des cas et Æellendall, des maxima de 38° à 39° dans 57 0/0 des cas.

Les hautes températures sont rares; Zhm sur 200 cas trouve une température à 39° et plus dans 30 cas seulement (défalcation faite des cas de tympanisme) ; ellendall, dans 9 cas seulement sur 44. Exceptionnelles sont les élévations à 40° (obs. 2, Lepage et Grosse), à 41° (obs. n° 46, Doléris).

La température est en moyenne à 38°5.

Le pouls dans les formestout à fait légères est à peine accéléré ; chez 172 parturientes Zhm le trouve 32 fois au-dessous de 100 ; généralement il dépasse 100, 120 pulsations à la minute.

La respiration n’est pas sensiblement modifiée et l'état général reste bon le plus souvent.

Le fœtus peut ne présenter aucun signe de souffrance ; mais la plupart du temps, surviennent des modifications des bruits du cœur. Leur apparition est, en général, tardive. Les battements du cœur fœtal deviennent irréguliers, plus sourds et se ralentissent jusqu'à leur disparition complète, D'autres fois leur rythme reste longtemps normal, puis, tout à coup, ils s’affaiblissent et la mort survient rapidement (obs III, thèse Jeannin) ;ou bien les battements peuvent rester normaux jusqu’à la période d'expulsion et, à ce moment, cesser très vite (Demelin); enfin les battements, accélérés, incomptables, redeviennent normaux et rassurants puis, subitement ou à l’occasion de quelque manœuvre, disparaissent.

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Les altérations du liquide amniotique, quand elles existent, sont un symptôme de premier ordre,

De couleur jaune verdâtre, jaune sale, vert noirâtre, moins fluide que normalement et présentant parfois une consistance de purée, le liquide amniotique dégage une odeur extrêmement fétide que signalent toutes les observations. Ces caractères peuvent apparaître rarement dès l'ouverture des membranes (infection de l'œuf intact), ordinairement quand le travail dure depuis un certain temps à membranes rompues (infection hétérogène pour Hellendall), et s’accroissent jutqu’à la fin de l'accouchement. Xrænig signale la fétidité du liquide dans 19 cas sur 21 de fièvre du travail ; Zkm dans 40 0/0 des cas seulement et //ellendall dans 38,6 0/0 de ses cas.

Lorsque le liquide amniotique est altéré, le fœtus et les annexes sont expulsés recouverts d’un enduit jaune verdâtre et puant.

Le frisson est rarement observé dans les formes d’infection que nous étudions en ce moment. /hm ne l’a rencontré que 7 fois sur 174 cas sans tympanisme utérin.

II. — Tympanisme utérin.— Putréfaction fœtale. — Les membranes étant rompues (trèsexceptionnellement intactes), peut apparaître le tableau symptomatique grave de la physométrie, précédée ou suivie, en cas de fœtus mort depuis un certain temps, de putréfaction fœtale.

Ces symptômes, parfois antérieurs à l'accouchement, éclatent les plus souvent au cours d’un travail lent (viciation pelvienne, présentation anormale, rigidité du

col) alors que, depuis quelque temps, existe un certain

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degré d'infection caractérisé par la fétidité du liquide, une hyperthermie légère, etc. Ces prodromes peuvent manquer (obs.de Ricciardelli) ou bien précéder de peu les signes graves comme dans l'observation de Pinard, Segond et Gouvelaire : à 8 heures du matin, tout ayant été jusque-là normal, le liquide apparaît légèrement teinté de méconium, à midi les bruits du cœur fœtal disparaissent et à 3 heures se montrent de petits frissons, la température qui est montée d'heure en heure atteint 382, le pouls (80 à 9 h.) est à 104 et il existe de la physométrie.

Parfois un frisson avec claquement des dents ouvre la scène, Il est accompagné ou rapidement suivi d’une

élévation de température parfois considérable : 40

b) (obs. I de Lepage et Grosse).

Le pouls, jusque-là normal ou quelque peu rapide, s'accélère et atteint 120 ou plus à la minute. La malade est anxieuse. A

Souvent, d’après Zhm, la température n'atteint point un chiffre extrème. Dans 23 cas de tympanisme utérin, il n’y eut que 6 fois une température de 3%° et plus; 14 fois la température resta à 38°1, 389 et même 3 fois au-dessous de 38°.

Mais dans les cas graves, surtout si Le fœtus vient à se putréfier, les symplômes suivent une aggravation progressive; l'hyperthermie persiste, le pouls monte à 150, petit, filiforme, la respiration s'accélère, devient peu profonde, très fréquente (36 R. in obs. de Rrcciardelli) et difficile lorsque le tympanisme est très accen

tué. Bientôt le facies s’altère comme dans les graves

— ie intoxications microbiennes, le teint est terreux ou cyanosé, asphyxique, le nez pincé, la langue rôtie, la soif vive. La peau est couverte de sueurs visqueuses ou brûlante. Il existe un endolorissement général et la parturiente est tour à tour somnolente, agitée, subdélirante. Enfin des embolies septiques peuvent se produire, provoquant l'apparition de gaz dans différents viscères.

En même temps sont apparus d’autres symptômes. Avant tout examen, on est frappé de l'odeur fétide que dégage la malade et qui remplit la chambre.

À l’inspection la vulve présente un œdème rougeitre, la face interne des cuisses, le périnée sont irrités par un liquide brun-noirâtre, marc de café, qui s'écoule desparties génitales, généralement peu abondant, épais, puriforme, d’odeur nauséabonde, rappelant parfois (putréfaction fœtale) nettement celle d'un cadavre en putréfaction. Des gaz peuvent s’y mèler. L'abdomen est fortement augmenté de volume.

Les contractions utérines qui ont pu rester longtemps normales, sous l’action des toxines se sont progressivement affaiblies puis espacées jusqu’à disparaître. Par le palper, très douloureux même à la pression superficielle, on délimite difficilement l’utérus. Sa paroi est tendue, amincie, très dure. Le globe utérin est remonté peu à peu vers l’épigastre: dans une observation de Demelin (Thèse) le fond de l'utérus se trouvait le deuxième jour du travail à #1 centimètres du pubis, l’anneau de contraction à 10 centimètres alors que vingt-

quatre heures avant on le sentait à 6 centimètres

(enfant vivant). L’utérus, augmenté de volume, présente une dépression linéaire à l’union du corps sphérique et du segment inférieur cylindrique ou en cône renversé (obs, Demelin). On ne peut atteindre le fœtus qu’en déprimant la masse gazeuse qui le sépare de la paroi utérine.

La percussion décèle, dans toute la portion sphérique, de la sonorité parfois plus claire pendant les contractions que dans leur intervalle (obs. Demelin). Plus tard cette sonorité se confond avec celle de l'intestin météorisé et la délimitation est impossible. Le développement des gaz peul être rapide.

Au début, si le fœtus est vivant, les battements cardiaques sont normaux, réguliers et peuvent le rester en cas de physométrie légère et d'expulsion rapide ; mais le plus souvent, après une courte accélération, ils disparaissent et l’on ne perçoit plus à l’auseultation qu'un bruit de crépitation gazeuse.

Enfin, par le toucher, douloureux, à travers un vagin boursouflé, on sent le col, parfois œdémateux, entr’ouvert, mais ordinairement peu dilaté., En refoulant la présentation fœtale, on provoque l'issue d’un liquide grumeleux, et de gaz horriblement fétides qui s’échappent avec bruit et sont parfois inflammables.

Si la putréfaction a envahi le fœtus le doigt atteint une partie fœtale volumineuse, déformée, et donnant la crépitation neigeuse de l’emphysème.