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avec accélération notable du pouls, élévation de la température, du ballonnement de l'abdomen, une douleur vive. Le traitement médical est impuissant à arrêter la marche de ces accidents. Au bout d’un mois Baldy trouva sa malade émaciée avec une température élevée, un pouls à 130, des sucurs nocturnes, de Finsomnie. Son abdomen était distendu, tvmpanique, très douloureux. L'examen permettait de sentir à gauche de Futérus une grosse masse tres adhérente, irrégulière, extrêmement sensible. La laparotomie montra l'existence d’une salpingite
unilatérale dont lextirpation fut suivie de guérison. DIAGNOSTIC
Distinguer ces formes de complications salpingiennes de l'infection puerpérale vraie est souvent très difficile. La précocité des accidents, l’étude des antécédents, la constatation dès les premiers jours d'une masse douloureuse juxta-utérine, alors que les lochies gardent leur aspect normal, pourront cependant permettre un diagnostic.
Dans le cas de métrite puerpérale il arrive fréquemment que le. corps de l'utérus étant peu sensible la pression détermine sur ses parties latérales une douleur très vive qui pourrait en imposer si l’on n’était prévenu, pour une inflammation des annexes. Cette douleur qui répond à la compression
des pédicules nerveux de l'utérus est fréquemment
observée. Mais dans la métrite puerpérale l’involution est retardée, le col reste perméable au doigt, les lochies grises sentent mauvais, les culs-de-sac sont libres.
Durant les suites de couches pathologiques on peut voir de très volumineuses tuméfactions juxtautérines revenir en quelques jours à un léger noyau. Il s’agit alors d’une infection du tissu cellulaire, consistant surtout en infiltration ocdémateuse et de ce fait bien distincte de la salpingite et du phlegmon proprement dit (Coudert, Guilbert). On comprend que dans ces cas le diagnostic puisse être particulièrement difficile et fixé seulement par
l’évolution.
PERITONITE
La ruplure d'un pyosalpinx est rare pendant le travail, où du moins les lésions produites pendant l'accouchement ne se manifestent souvent qu'après l'expulsion du fœtus.
Quand eette complication survient dans le puerpuerium c'est généralement dans les 24 ou 48 premicres heures qu’on la voit débuter.
Les signes sont ceux de la rupture pendant la grossesse, l’évolution est plus rapide encore. La
terminaison presque constante est la mort.
Diagnostic.
Les diffienltés du diagnostic sont presque toujours très grandes.
Si les lésions salpingiennes ont été précédemment reconnues la péritonite peut être rattachée à sa véritable cause. Autrement l'erreur est presque inévitable et d'autant plus que le toucher, en raison de la douleur, du ballonnement, de l'augmentation de l'utérus peut être trompeur. L'observation de Grosse et Herrenschmidt en fait la preuve : une salpingite gauche avait été constatée au 4 mois de la grossesse. Des accidents éclatèrent au cours du travail et s’'aggraverent rapidement. L'on pensa à la rupture d’un prosalpinx. Le toucher vaginal fut pratiqué sous chloroforme trois Jours après lPaccouchement et ne permit de trouver aucune trace d’annexite. L’autopsie, le lendemain, montra pourtant une salpingite gauche, origine des complications.
Le plus souvent on croit à une péritonite puerpérale. Le début de celle-ci est en général un peu plus tardif, reculé au 3°, €, 5° jour, mais dans la forme foudroyante de la péritonite puerpérale c’est parfois dès le lendemain de l'accouchement qu'échitent bruyamment les accidents. Nous avons eu Poccasion d'observer une malade qui, 15 heures après un accouchement normal, avec rupture tempestive
des membranes, délivrance naturelle complète pré-
FA
senta les premiers signes violents d'une péritonite : frissons, température à 10°, pouls rapide, douleur abdominale intense et généralisée, vomissements, ete. La rapidité de Févolution nous fit croire à la rupture d'un pvosalpinx. À lautopsie on trouva une péritonite puerpérale.
Parfois, cependant, la perception d'une masse très douloureuse dans un cul-de-sac, ou simplement
la fixité de l'utérus permettent le diagnostic.
