TRAITEMENT

Une femme ayant présenté une ou plusieurs crises de salpingite, le médecin doit-il autoriser la grossesse ?

Pajot « quand une femme présente une lésion de quelque importance déconseille Ia grossesse ». Et l'interdiction devra être d'autant plus rigoureuse que les dernières manifestations auront été plus récentes.

Peut-être l'emploi des vaccins permettra-{t-il une stérilisation des lésions plus certaine que les traitements appliqués jusqu'ici. Des gynécologues ont utilisé dams des salpingites gonococciques des stocks-vaccins et ont obtenu des résultats indiseutables, l'utérus retrouvant sa mobilité dans un délai assez bref.

Si les lésions sont unilatérales, peut-on proposer une intervention? D’après un intéressant travail de Mme Boyer des femmes présentant des lésions annexielles unilatérales, et qui sont restées long-

temps sans avoir d'enfants, sont plus facilement

MCE

fécondées lorsqu'on leur a enlevé l'organe altéré. Si cette règle de conduite peut convenir à certains cas, il ne nous semble pas possible de ladopter d'une façon systématique. Affirmer par le seul examen clinique que les lésions sont limitées à un côté est difficile. Les présomptions peuvent être grandes, acquérir la certitude n’est souvent pas possible. L'examen préalable devrait en tout cas être particulièrement minutieux. I ne faudrait pas négliger Ies divers procédés susceptibles de fournir quelques renseignements, toucher rectal, examen en position déclive, examen sous anesthésie si la malade est peu docile, si la paroi abdominale est épaisse. L'on devine combien serait embarrassante La situation de l'opérateur consta- {ant à l'intervention la bilatéralité des lésions chez une femme vivement désireuse d'être mère. Affirmer qu'une trompe ne permet pas et ne permettra jamais plus la fécondation peut être en beaucoup de ces cas tout à fait impossible.

Si la femme devient enceinte, la surveillance durant la grossesse devra être particuliérement suivie. Il faudra recommander d'éviter les fatigues, faire autant que possible garder la position horizontale. On n'oubliera pas que l'intestin peut jouer un rôle dans les rechutes si fréquentes des afFections annexielles. L'emploi de lavements, de Iaxa-

tifs doux, l’observation rigoureuse d’une bonne

ne

Si celles-ci se produisent la conduite de lPaccoucheur doit varier suivant la nature des lésions, suivant le moment où elles apparaissent.

Mais, d’une façon générale, on peut dire avec M. le Professeur Brindeau que « le traitement sera le même que si la femme n’était pas enceinte ». La gravité des interventions n’est pas accrue du fait de la grossesse. Nous savons, d'autre part, que la gravité du pronostic fœtal. Si le traumatisme opératoire fait courir dans une certaine mesure, les risques d’une interruption de grossesse, ces risques ne sont pas plus grands que ceux qui résultent de l'infection elle-même.

Lorsqu'on à posé le diagnostic de salpingite non septique, avec (rompe augmentée de volume, douloureuse, sans élévation de température que fautil faire? Le Professeur Brindeau « croit qu'il vaut mieux intervenir dès que le diagnostic est posé ». C'est l'avis qu’a donné le Professeur Bar chez une de ses malades (Obs. Brindeau) et la femme s’en est bien trouvée puisque la grossesse à continué sans complications. I} semble bien que ce soit en pareil cas conduite prudente tellement sont graves les accidents qui de façon très imprévue peuvent à chaque instant survenir.

Si l'intervention est décidée elle devra être exécu-

tée avec le maximum de précautions pour ménager

NT ie

l'utérus. Sa tolérance est cependant plus grande qu'on ne serait tenté de le croire à première vue. Dans une observation de Delagenière l'opération fut longue, laborieuse, les anses intestinales étaient adhérentes à l'utérus et aux annexes. Ces adhérences furent libérées, la malade guérit et la grossesse suivit son cours normal. Existe-t-il un moment optimum pour intervenir? Les observations publiées ne nous ont donné aucune indication à ce sujet.

Des injections de morphine (0 gr. 02 centigr par 24 heures) pendant les 5 ou 6 jours qui suivront l'opération permettront le plus souvent d'éviter lavortement ou lFaccouchement prématuré.

Quand une complication infectieuse survient, le traitement varie avec sa nature. Il est rare qu’une collection suppurée vienne bomber dans le Douglas ou gagnant la fosse iliaque s'approche peu à peu de la paroi abdominale. Dans le premier cas il faut procéder à la colpotomie, dans le second évacuer le pus par une incision de la paroi. Des observations assez nombreuses montrent que la grossesse peut aller à terme dans ces conditions.

Ici la conduite à tenir prête peu à la discussion. Il n’en est pas de mêine lorsque survient une poussée de salpingite aiguë accompagnée d’un cer-

tain degré de pelvi-péritonite, Doit-on essayer de

refroidir? est-il préférable d'opérer de suite? Le Professeur Brindeau dit : « En dehors de la grossesse, la plupart des chirurgiens conseillent de refroidir, mais ici le refroidissement est beaucoup plus difficile à obtenir à cause de la congestion du petit bassin et des mouvements provoqués à la tumeur annexielle par Putérus qui se développe. Je crois cependant qu'il vaut mieux refroidir, mais il est nécessaire de faire transporter la femme dans une maison de santé pour pouvoir intervenir immédiatement s’il survient de la péritonite ».

Nous nous rangeons à cet avis. Opérer à chaud c’est courir les risques d’une opération difficile, partant dangereuse pour le produit de conception el aussi pour la mère, c’est rompre des adhérences qui isolaient le foyer d'infection et souvent ouvrir une collection dont le pus est à ce moment très septique.

Un traitement médical rigoureux permet en général de surseoir à lPintervention. Il peut même permettre de lPéviter. Dans deux cas rapportés par de Vésian il en fut ainsi. Mais nous pensons avec le Professeur Brindeau, redoutant les accidents graves du travail, du post-partum que, les lésions refroidies, il faut opérer. L'on connaît d’ailleurs plusieurs observations de salpingites aiguës gué-

ries à chaud où la grossesse est allée à terme.

Bower a signalé 8 cas où il en fut ainsi à la suite: d'une double salpingectomie.

Les vaccins, là encore, trouveront peut-être une

application utile.

Péritonite aiguë.

I est nécessaire de distinguer la péritonite de la grossesse et celle des suites de couches.

Pendant ia grossesse le cas se complique de la présence du fœtus dans la cavité utérine. Faut-il agir d'abord sur l'utérus, pratiquer le curettage s’il s’agit d’une grossesse de moins de 6 mois, d’un accouchement rapide au delà? Nous croyons que lon doit proscrire toute évacuation u‘Crine; elle nécessite lorsque la femme n’est pas en travail, des manœuvres souvent pénibles et longues qui occasionnent une perte de temps préjudiciable dans des cas où le succès dépend souvent de la rapidité de l'intervention. Ce qui est également grave, c’est qu'il en résulte un traumatisme véritable de Pabdomen qui pourra déterminer la rupture dadhérences protectrices et ouvrir à linfection la grande cavité péritonale.

Dans un cas rapporté par Wagner, Crété a fait la césarienne. L'enfant est mort quelques heures plus tard. Nous avons vu ce qu’il en est, en de pareilles conditions, du pronostic fœtal et cette intervention ne peut, à notre avis, se justifier.

Pour le Professeur Brindeau « si le diagnostic de

me

rupture tubaire a été posé, ce qui est parfois possible, lorsque la douleur a débuté dans une des fosses iliaques et lorsque le maximum de la douleur provoquée siège sur un des côtés de lutérus, on pratiquera une incision latérale, soit verticale sur le bord externe du muscle droit, soit oblique et légèrement courbe comme pour une opération d'appendicite. Un flot de sérosité purulente sortira dès que l'abdomen sera ouvert. On explorera les annexes et si elles se présentent on les réséquera; si, au contraire, on les atteint difficilement ou si l'incision n’a pas porté du côté malade, on se contentera de placer plusieurs gros drains dans différentes directions.

« Lorsque l'intervention a lieu à droite on pensera à explorer l’appendice puisque nous avons vu qu'assez souvent il y avait propagation de l’infection de lappendice à la trompe; si on le trouve facilement on le réséquera; si la recherche est pénible on n'insistera pas.

« Nous croyons en somme que lessentiel, dans ce cas, est d'aller vite et de traumatiser le moins possible des malades dont létat général est déjà si mauvais; à Ce propos nous pensons que l’anesthésie générale doit céder le pas à l’anesthésie locale. L’anesthésie régionale à a novocaïine ou à la storaine suffit amplement à rendre l'opération supportable »,

Rives

Nous ne partageons pas entièrement cette opinion. Si lintervention est suffisamment précoce, si l’état général permet d'espérer la guérison, si le pouls est bien frappé, pas trop accéléré, nous pensons qu'il faut s’efforcer d'appliquer ici les règles admises à l'heure actuelle dans le traitement des péritonites dffuses, règles que M. le Professeur Lecène résumait ainsi : « Le traitement chirurgical de la péritonite aiguë libre doit être avant tout précoce et pathogénique, pathogénique, car si on ng supprime pas la cause de la péritonite, les chances de succès après l’intervention resteront bien minimes, l'organe malade, laissé en place, continuant à être une source d'infection qui, sans cesse renouvelée, finira par emporter la malade ». Et nous considérons que la résection de la trompe ou de l'ovaire malade constitue un temps capital de lPintervention.

Pour faciliter la salpingectomie, lovariectomie nécessaires, lincision médiane nous paraît préfé- “able, elle donne un jour plus grand, elle permet d'explorer les deux côtés, avantages fort appréciables, car lexamen clinique ne permet pas toujours un diagnostic exact du siège des lésions et les annexes, nous l’avons vu, peuvent être en situation pelvienne ou en situation haute.

L’incision latérale, en particulier celle de Mac

Burney, même considérablement agrandie, ne per-

met que difficilement d'atteindre le côté opposé du petit bassin, la fosse iliaque opposée. Régemment nous avons vu faire cette incision dans un cas où le diagnostic d’appendicite avait été porté. L’appendice fut reconnu sain, les annexes droites également. La trompe gauche seule était malade; elle occupait la partie supéro-interne de la fosse iliaque gauche. I fut possible par lincision élargie de la réséquer, mais lintervention fut longue, pénible; l’on ne put vérifier si elle était complète. Et il n’y avait pas d’utérus gravide susceptible de compliquer encore la situation.

Si l'intervention est tardive, si le pouls est très rapide, petit, l’on peut se limiter à une incision sus-pubienne où latérale faite à l’anesthésie locale, mais l’on ne peut rien attendre d’une opération aussi incomplète dans un cas aussi grave.

Il arrive souvent en pratique que le diagnostic reste hésitant, lon pense tout autant à la perforation d’un appendice qu’à la rupture d’une trompe. Les accidents appendiculaires étant plus fréquents que ceux d’origine annexielle il est peut-être préfé- “able de commencer par une incision latérale. Les adhérences qui ont pu s'établir entre la région appendiculaire et le reste de la cavité péritoniale sont plus sûrement respectées. Mais si l’appendice, à la vérification, apparaît sain, si les lésions cause

de la péritonite ne se présentent pas d’elles-mêmes,

ea de D

il vaut mieux. croyons-nous, en venir à une nouvelle incision médiane qui permet une exploration plus rapide et un traitement plus complet.

Dans tous les cas le pus sera évacué autant que possible, sans insister cependant outre mesure. Un drain sera laissé dans le Douglas. Si l'utérus était très développé, le drain aboutissant à une plaïe médiane ne pourrait atteindre le Douglas que grace à nne coudure très accentuée qui mettrait obstacle à son fonctionnement, empêcherait toute aspiration. Mieux vaudrait faire alors une contreouverture latérale pour la sortie du drain.

Dans Iles suites de couches l'infection, nous l'avons vu, peut revêtir des allures très différentes.

S'agit-1l d’une simple poussée aiguë, le traitement médical suffit à amener la rétrocession des accidents. Toute collection bombant dans un culde-sac ou venant à la paroi abdominale doit être évacuée.

Lorsque les complications prennent le type de l'infection puerpérale, il est important de savoir les attribuer à leur véritable cause. Les interventions sur l'utérus, curage, curettage susceptibles de provoquer des tiraillements, des ruptures d’adhérences péri-annexielles doivent être proscrites. Si le traitement médical reste sans effet, l’on devra recourir encore à la salpingectomie si les

me . L NN 3-lhvusté lésions sont unilatérales (cas de Baldy), à l'hysté-

rectomie si elles sont bilatérales (Obs. de Clénet). L'hystérectomie totale pourrait offrir quelques avantages, en particulier permettre un large drainage par le vagin. Mais l’hémostase peut être fort difficile dans ces tissus enflammés qui coupent sitôt que le catgut les étreint.

Dans le traitement de la péritonite des suites de couches le Professeur Brindeau croit qu’il faut envisager séparément les péritonites consécutives aux avortements des premiers mois et celles surviennent à une période plus avancée.

« Dans le premier cas l'opération de choix est l'hypérectomie vaginale, opération peu schockante et qui a pour avantage de produire un drainage en déclive. Si, cependant, l’état général est par trop grave, on pratiquera le même traitement que dans les cas de grossesse plus avancée. »

« Lorsque les accidents se produisent après trois mois, l'hystérectomie vaginale devient trop pénible et par conséquent trop schockante pour la femme. I vaudra mieux agir par laparatomie, ouvrir F’abdomen par une incision latérale ou médiane suivant que le diagnostic de rupture d’un pyosalpinx a été où n’a pas été fait. Si la trompe est mobile et se présente immédiatement aux veux de l’opérateur on lextirpera rapidement. Dans les autres ‘as, au contraire, on se contentera de placer des

drains dans différentes directions de façon à faci-

Obs

liter le mieux possible l'écoulement du liquide. »

L’hystérectomie vaginale présente, en effet, ces avantages d’être une opération peu schockante et de permettre un drainage au point déclive. | Mais l’on sait quelles terribles difficultés l’on peut rencontrer lorsque des adhérences solides fixent l'ovaire ou la trompe à la cavité pelvienne, à l’intestin, etc.

M. Cadenat préconisant dans un article récent l’hystérectomie vaginale au cours de linfection puerpérale pense « que la difficulté de l’hystérectomie vaginale quand lutérus est seul en cause, a été très exagérée. L’utérus post-gravide est mou et se déchire sous la pince de Museux, il résiste quand on le saisit largement avec des pinces à kystes ». Mais il laisse de côté « les cas où il existe des lésions annexielles anciennes fixant l’utérus ».

Si le diagnostic de rupture de pyosalpinx est posé, l’on doit compter sur des adhérences. La lecture de certaines observations montre en certains cas des adhérences minimes qui auraient permis une hystérectomie vaginale facile. Parfois même, nous l'avons vu, la trompe est absolument libre (Obs. V). Mais reconnaître par le seul examen clinique si ces brides existent ou non, mesurer ainsi le degré de leur résistance nous semble à peu près impossible. Et nous croyons préférable qu’il s'agisse

d’un avortement des trois premiers mois ou, à plus

forte raison, de l'interruption d’une grosseur plus avancée, d'intervenir par laparatomie médiane. Là encore, à notre avis, la résection de l'organe cause de la péritonite, est indispensable. Suivant des cas il faut pratiquer la salpingectomie ou Fhystérectomie.

L'incision abdominale permet aussi de parer à une erreur de diagnostic.

Les soins post-opératoires sont ceux de toute péritonite diffuse.

Les résultats des différentes interventions pratiquées dans les cas de péritonite généralisée par lésions annexielles, au cours de la grossesse ou des suites de couches, sont peu encourageants. Pour en juger l’on ne peut tenir compte, il est vrai, que d’un petit nombre d'observations. Beaucoup renseignent insuffisamment sur la conduite opératoire, le moment de l'intervention, etc.

Si nous ne considérons que les cinq cas du Professeur Brindeau nous voyons que dans quatre d’entre eux lintervention souvent précoce (12 heures, 48 heures, plusieurs jours, 12 heures après le début clinique) n’a pu éviter la mort, le foyer initial d'infection ayant été extirpé. Dans un sixième cas non opéré la terminaison fatale est survenue en 96 heures.

La torsion d’une salpingite kystique au cours de

la grossesse, doit être traitée sans délai par la lapa-

sv ee

rotomie et la résection de la trompe. Les résultats publiés sont favorables tant au point de vue maternel qu'au point de vue fœtal. Les malades qui ont été opérées au début de leur grossesse ont accouché à terme (Cas de Delassus opéré à 3 mois;

cas de Pinard opéré à 4 mois).