CHAPITRE IV

Résultats

Nécessité d’un diagnostic précoce du coma pour la mise en œuvre vraiment rationnelle et profitable au malade du traitement insulinique

Les faits rapportés par Banting, Campbell et Fletcher, les cas de Blum, ceux de Gilbert et Baudouin, ceux de Chabanier, ceux de Mauriac, tous les faits que nous rapportons dans notre travail montrent bien l'intérêt considérable de l’extrait alcoolique de pancréas au cours des états comateux et précomateux vis-à-vis desquels on était complètement désarmé jusqu'ici. Mais, s'il n’est pas douteux, en effet, que dans certains cas, des états comateux ont pu être améliorés ou même guéris par l'insuline, il n’est pas moins douteux cependant que ces cas favorables sont en réalité les plus rares, et l’opinion courante paraît bien fondée d’après laquelle le pronostic du coma confirmé peut être considéré à coup sûr comme fatal.

Il arrive souvent que les malades meurent: et pourquoi ? Paree que l'insuline combat efficacement les troubles du métabolisme des hydrocarbonés, elle combat l'état d'acidose et le symptôme coma qui lui est solidaire, mais son action ne va pas au delà. Or, dans Île coma diabétique, on à affaire à une intoxication multiple dans laquelle les perturbations du métabolisme des albuminoïdes et l'azotémie jouent un rôle ainsi que les lésions viscérales diverses qui lui sont concomitantes.

Elle ne peut pas agir sur les troubles cardiaques ou hépatiques, ni sur les troubles rénaux en particulier, qui sont à peu près constants sous la forme d'une dégénérescence aiguë des reins, ni sur les troubles des glandes autres que le pancréas, toutes lésions qui, lorsqu'elles sont assez intenses, peuvent continuer à évoluer pour leur propre compte et à amener la mort, quand celle-ci n’est pas déterminée par la cause pathologique générale (infection ou intoxication) qui à déterminé le coma.

En outre, chez l'homme, le diabète n'est pas toujours exclusivement paneréatique et les lésions de cet organe peuvent ne jouer qu'un rôle tout à fait secondaire dans la genèse des accidents. C'en est trop pour espérer voir l'insuline juguler tous ces accidents et on comprend dès lors tous les échecs de cette médication dans le coma.

Ces échecs nombreux nous semblent dus au fait que le plus souyent on met en œuvre beaucoup trop tard la thérapeutique insulinique. Il faut l’'employer au stade prémonitoire du coma, au moment où les lésions viscérales ne sont pas encore irrémédiables et où les organes ne sont pas complètement déficients.

On voit, d’après nos observations, qu'à cette période, ie succès es{ très fréquent et que dans la plupart des

do.

cas on guérit le malade, tandis que dans le coma confirmé, le malade meurt presque toujours. Pour cela, il faut faire le diagnostic précoce du coma, diagnostic exttêmement difficile ro-fois. Cependant il existe des signes qui, recherchés systématiquement et bien interprétés, peuvent faire soupçonner le coma imminent.

Signes prémonitoires du coma

Ces signes sont très variables et nous allons les passer rapidement en revue:

C’est d'abord la dyspnée: celle-ci n'est, en général, pas très caractéristique. Certains malades ont la respiration typique de Kussmaul, certains ont de la polyurie, d’autres ont le rythme de Cheyne-Stokes. Un trouble respiratoire quelconque chez un diabétique atteint d’aeidose doit faire penser à la possibilité d’un coma prochain.

L'odeur acétonique de l’haleine, comme celle de l’urine, qui rappelle le chloroforme, ont été signalées par la plupart des auteurs, mais à la période qui nous intéresse, leur constatation est purement personnelle et subjective et subordonnée à l'observateur.

Il vaut même mieux ne pas attendre ces symptômes pour faire le diagnostic.

Les troubles digestifs sont assez constants : dans certains cas, on assiste à des vomisements qui surviennent sans cause apparente et se répètent sans arrêt; ou bien il s'agit de diarrhée.

Le symptôme qui semble le plus important, car il se rencontre le plus constamment et sur lequel nous in-

sistons spécialement, est l'anorexie profonde, irréduc-

tible, qui accable les malades, phénomène d’autant plus frappant qu'il se rencontre chez des sujets qui, auparavant, avaient un gros appétit.

Les troubles du côté du système nerveux font également partie des signes prémonitoires de l’attaque de coma diabétique. Ce sont des vertiges, une démarche ébrieuse. C’est parfois une céphalée moins violente en général que la céphalée urémique; ce sont encore des douleurs à distance, dans tel ou tel point de l'organisme.

L'épigastralgie est un signe auquel Lereboullet a accordé une importance prémonitoire spéciale. D’autres fois, c'est une lombalgie très pénible ou une douleur à la poitrine. En général, ces douleurs ne sont pas augmentées par la pression. Parfois surviennent des crises épileptiformes sur lesquelles on a beaucoup discuté comme signe prémonitoire du coma. Il est des cas indiscutables cependant où elles existent.

Il faut tenir grand compte des réactions urinaires de Gerhardit, de Legal et de Lieben, qui augmentent d’intensité dans les jours qui précèdent l’éclosion du coma. De même, quand le dosage de l’acétone, des corps ammoniacaux, des acides aminés, montre que les quantités augmentent progressivement dans les urines, il faut craindre le coma.

Comme on le voit, il y a un certain nombre de signes, inconstants malheureusement, qui permettent, dans certains Cas, le diagnostic précoce du coma à la période prémonitoire. Nous croyons qu'il faut les rechercher systématiquement et c’est seulement ainsi qu'on pourra espérer voir l'insuline donner son maximum d'efficacité et voir les malades guérir souvent.