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4 IT L'Intervention retardée

Aux raisons, semble-t-il péremptoires, de la doctrine classique, quelle est l'argumentation opposée par les temporisateurs ? Et tout d’abord quels sont les faits apportés par les novateurs en la matière, MM. H. Robb et F. F. Simpson ? Ils se basent sur des constations anatomo-pathologiques, cliniques, et sur des expériences de laboratoire.

Selon ces auteurs linondation péritonéale n'est pas, ainsi qu'on l’admet classiquement, massive et sans tendances à l'arrêt spontané. Rarement on trouve une abondante quantité de sang dans le péritoine ; jamais, en tous cas plus de 1650 grammes, limite physiologique compatible avec la survie.

L'hémorragie péritonéale, prétendent-ils, s'arrête d’eilemême, après rupture du sac fœtal, si aucune manœuvre, aucun examen intempestifs, ne sont pratiqués et si la femme est laissée dans le repos le plus absolu. Il se forie, disent-ils, un caillot aboutissant à l'hémostase définitive, et la preuve c'est qu'au cours des laparotomies on aperçoit rarement les vaisseaux qui saignent. Jamais les gros vaisseaux : artère utérine ou artère utéro-ovarienne ne sont lésés par la rupture.

M. Robb expérimentant sur l'animal (chiennes gravides ou non gravides) à pu dilacérer les artères utérine et utéro-ovarienne sans qu'il en résulte autre chose qu’un shock péritonéal.

Enfin ces auteurs apportent des statistiques opératoi-

PT. Da

res favorables à la temporisation. Leur statistique établie d'après 1176 cas de grossesses ectopiques traitées d’urgence a donné 8 o/o de décès, alors que la mortalité de, l'affection abandonnée à elle-même est, d’après eux, de 5 o/o seulement.

Ainsi que l'écrit le Professeur De Bovis (Semaine Médicale du 4 novembre 1908) : « Bien que MM. Robb et Simpson ne se hasardent pas à le dire, l'impression générale qui se dég'age de leur communication est qu'on ne meurt jamais ou presque jamais d'inondation péritonéale. »

À ces arguments tirés surtout de l'anatomie pathologiqueet de l’expérimentation, MM. Albertin et Desgouttes, partisans convaincus de F'intervention retardée en ajoutent d’autres, surtout cliniques et tirés de leur pratique opératoire. Îls peuvent se résumer ainsi d’après leur article, paru dans le numéro du mois d’avril r909 du « Lyon-Chirurgical »

« L’allure dramatique de l’inondation péritonéale n'est pas fonction absolue de la quantité de sang perdue. » fl existe souvent, d’après eux, « une forme péritonitique de l’hématocèle » qu'ils entendent ainsi : « Lorsqu'une quantité de sang même minime (nous insistons sur ce fait qu'elle peut être minime) fait brusquement irruption dans la cavité abdominale, ‘il se produit généralement une série de réflexes violents simulant assez bien les grandes réactions péritonéales. Les malades sont pâles, couvertes de sueurs froides, le pouls est petit et rapide, les pupilles dilatées ; les nausées et même les vomissements complètent le tableau symptomatique. Tout cela s’ins-

talle brusquement, avec une rapidité inouïe, et si l'on in-

tervient on est tout étonné de trouver une petite quantité de sang occupant le Douglas. EL si cependant l'on temporise l'état de la malade, après quelques heures s'améliore, les grands signes de shock s’amendent, bien que la malade conserve une certaine pâleur qui ne tardera pas à disparaître. »

En somme pour MM. Albertin et Desgouttes les accidents hémorragiques les plus dramatiques s’amendent spontanément dans un grand nombre de cas, parce qu'ils tiennent surtout à un mécanisme nerveux, à des réflexes péritonéaux qui prédominent dans la pathogénie du shock. C’est là une première contre indication à l’intervention.

L'opération dite « d'urgence » parait encore à ces auteurs devoir être rejetée parce qu'elle est pratiquée d’ordinaire, dans des conditions très précaires de résistance organique : « Une malade est apportée à l'hôpital venant d’avoir une rupture quelques heures auparavant. Feronsnous à cette malade une laparotomie d'urgence ? En règle générale, non, mais nous l’immobiliserons avec de la glace en permanence sur l'abdomen et nous la mettrons en observation. C’est à propos de ces cas, qu’en présen-. ce de l'importance et de la rapidité de l'amélioration nous avons pu temporiser et intervenir plus tard. »

Une seule exception à la règle générale de la temporisation est à faire, dans les cas d’hémorragies à répétition après mise en œuvre du traitement médical : « Lorsqu'une malade mise au repos complet, dans une chambre obscure, à l'abri de toute espéce d’impressions violentes, avec de la glace en permanence sur l’abdoïnen, fait une deuxième hémorragie il faut alors intervenir

DA. Le

immédiatement. Il faut de nième intervenir chez les malades qui, apportées dans un état grave et mises en observation, ne paraissent tirer aucun bénéfice de l’expectation.

Enfin MM. Albertin et Desgouttes complètent leur argumentation en faveur de l'intervention retardée en attirant l'attention sur les points suivants, à savoir : « L’opération d'urgence est d’une haute gravité parce que pratiquée trop souvent dans de mauvaises conditions matérielles, la nuit, avec des aides inexpérimentés, dans un milieu douteux, et qu’on court le risque d'infecter l'opérée. Cette intervention « à chaud » est, à leurs yeux, inoins curative que pratiquée «à froid », car la toilette péritonéale est moins soigneuse (d'où danger d’adhérences, lenteur de la résorption sanguine, conditions favorisant l'infection) et la rapidité même de l'acte opératoire hâtif expose à laisser des débris placentaires. « À froid » au contraire, le facteur rapidité devenant secondaire l'opération se réalise complètement. Les statistiques fournies par les chirurgiens lyonnais montrent que l'intervention retardée ne leur à donné aucun décès. (46 laparotomies pour ruptures tubaires de toutes modalités cliniques sans décès).

Une dernière question est à préciser au moment de clore cette étude de l'argumentation temporisatrice. Quelle doit être la durée de l'attente ? D’après MM. Albertin et Desgouttes, des malades ayant présenté un ictus abdominal grave et mises à un traitement d'attente rigoureux, peuvent être opérées dans de bonnes conditions après trois jours et jusqu’au dixième jour. C’est là l'épo-

que de choix. Les symptômes graves ont disparu, la per-

Of te

te sanguine est réparée et l'opération reste facile, car il n'y à pas encore à ce moment organisation des caillots et adhérences solides.