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nant toujours plus précise ct hardie) se cantonner dans un modus faciendi d’expectation et de prudence et se fier dans les premières phases du mal à la « Natura Medicatrix » aidée par des moyens médicaux seuls. À ce paradoxe nous voyons plusieurs raisons.

Le problème a-t-il été posé avec netteté ? Souvent non. On a longuement discuté sur les hémorragies par rupture tubaire sans envisager des cas comparables. Cas comparables et non pas semblables ; car s’il est vrai qu'il n'y a, en médecine, que des malades et pas de maladies, cet aphorisme est plus justifié que partout ailleurs en ce qui concerne notre sujet. Plus de précision dans les modalités des cas étudiés (différenciation des formes cliniques, conditions de milieu et de temps), aurait rendu les discussions plus fructueuses et permis à des adversaires déclarés de se trouver « au fond» du même avis.

Une autre raison de ces divergences de vues nous paraît justement résider dans la complexité du tableau clinique et, il faut bien le dire, dans les tendances indi: viduelles des opérateurs. On l'a dit maintes fois ; la décision opératoire, en présence d’un tableau dramatique d'hémorragie péritonéale grave est affaire « d’intuition », « de taet ». Il est certain que « l'équation personnelle » de chaque chirurgien est pour beaucoup dans la décision thérapeutique qu'il adopte habituellement en pareil cas.

Enfin, ainsi que nous le disait dans son service M. le Professeur A. Pollosson, il est incontestable qu'il y a, en cette matière, « des séries » individuelles. Des chirurgiens n'ont jamais. ou presque jamais vu de mort par accidents de rupture tubaire abandonnés à eux-mêmes.

N'ont-ils pas vu de véritables inondations péritonéales ?

7er

Quelques-uns ont-elles guéri ? Quoiqu'il en soit comment ne seraient-ils pas temporisateurs ? D'autres ont dans leur pratique des exemples nombreux de la haute gravité de pareïls accidents non opérés d'urgence. fs ont sauvé de nombreuses malades en intervenant le plus vite possible. Ils sont interventionnistes convaincus.

La laparotomie précoce intervention de choix.

Un point nous paraît capital en exposant une conception opératoire quelconque, c’est celui de Ia distinction à établir entre les deux formes essentielles, anatomiques et cliniques de l'hémorragie. Dans un cas c'est la grande inondation péritonéale ; il s’agit d’un épanchement sanguin très abondant, diffus et restant diffus, l’autre éventualité est celle d’un épanchement moindre et évoluant assez rapidement vers l’enkystement, vers l’hématocèle.

Partant de cette base précise qu'il s’agit d’une hémorragie à caractères d'inondation péritonéale, observée dans les premières heures, nous appuyant sur nos observations, et surtout sur l'expérience des chirurgiens qui nous ont guidé ; nous allons exposer les raisons qui nous font préconiser la laparotomie non précipitée mais précoce, dans les heures et non dans les jours qui suivent l'apparition des accidents.

En faveur de l'intervention précoce plaident des argu ments de plusieurs ordres : Anatomiques, Cliniques,

Opéraloires, Statistiques.

Arguments anatomiques

Quoiqu'on en ait dit, l’inondation péritonéale est extrêmement grave si on l’abandonne aux seules défenses naturelles. L'hémorragie est massive. Nos observations en apportent de beaux exmeples. Dans les cas que nous rapportons, opérés d'urgence, on a trouvé l'abdomen rempli de sang rouge, liquide, en quantités variant de un à trois litres.

La perte physiologique indiquée par Robb était largement dépassée et pourtant ces malades ont guéri ! L’hémorragie a peu de tendances à s'arrêter d'elle-même, même au repos absolu, même sans examen intempestif. De ce. fait en contradiction avec ceux cités par MM. Robb et Simpson nous apportons aussi des exemples. Il nous semble que ce caillot obturateur qui, d’après eux, peut et doit s'établir par le seul traitement médical n’a pas été observé bien souvent et que sa formation au contact de l’endothélium péritonéal (milieu anticoagulant par excellence) doit être bien gènée ! Le fait qu'on ne voit pas le plus souvent à l’intervention les vaisseaux qui saignent prouve-t-1l la tendance naturelle qu’a l’hémorragie à se suspendre ? Nous ne le croyons pas. Nombre d'opérateurs sont tombés sur des hémorragies en plein cours et à sang rouge (le fait est noté dans notre observation V) ; d'ailleurs les conditions même dans lesquelles a lieu l'intervention (suivant l'expression de Lejars : « On opère au milieu d’un véritable lac sanguin »), la nécessité première de placer des pinces sur les pédicules vasculaires,/ rendent le plus souvent impossible la vue directe où la recherche du point qui saigne. F

On objecte encore que les gros vaisseaux ; artère utérine, artère utéro-ovarienne ne sont jamais lésés.

Al est certain que si ces artères étaient intéressées l'hémorragie serait telle que la mort surviendrait avant qu'on ait pu même établir un diagnostic, mais si le calibre des vaisseaux rompus est très ténu, il n’en reste pas moins que ces capillaires tubaires, développés à l'extrême par le fait de la gravidité de l'organe, peuvent remplir en quelques heures un abdomen de sang. L’analogie est complète avec les hémorragies si redoutables des capillaires de l’épiploon.

Restent enfin les preuves expérimentales fournies par la dilacération des artères utérines et utéro-ovariennes sur des chiennes gravides. Ainsi que l'écrit M. le Professeur de Bovis, dans la « Semaine Médicale » du 4 novembre 1908, on ne saurait en faire état ; « tout ce qu’elles, prouvent c'est que le chien possède une contractilité artérielle ou une plasticité sanguine supérieure à celle de

lhomme. »

Arguments cliniques

Si les constatations d'anatomie pathologique plaident en faveur de l'intervention aussi précoce que possible, les données cliniques l’imposent surtout.

Les accidents aigüs d'inondation péritonéale s'amendent-ils spontanément dans un grand nombre de cas parce qu'ils tiennent surtout à des réflexes péritonéaux déclanchés par une quantité relativement faible de sang ?

Un fait constant relevé dans tous les cas vraiment dramatiques c'est l'abondance de l'hémorragie. Certes, les

réflexes péritonéaux s'ajoutent à ce facteur essentiel sans

ra

60e qu'on puisse évaluer très exactement la part respective qui revient à chacun d’eux pour créer « cette pâleur immense » ce collapsus si impressionnant des malades en plein ictus abdominal, mais : Shock est synonyme avant tout ici de : spoliation sanguine considérable.

Avec la constatation de ce shock intense chez de telles malades nous touchons à l'argument fondamental des temporisateurs, à celui qui revient comme un « leit-moiv » au cours des discussions : « Avec l'opération précoce vous prétendez guérir, mais vous tuez parce que vous ajoutez un shock à un autre shock ! »

Nous avons recherché pour les joindre à ce travail les “observations les plus caractéristiques possibles de malades opérées en plein collapsus et qui ont parfaitement guéri.

Ce ne sont, il est vrai, que quelques documents s’ajoutant à un très grand nombre d’autres aussi probants. (M. De Bovis en cite de beaux exemples dans son article de la « Semaine Médicale ».)

Notre observation | rapporte l’histoire d’une malade opérée d'urgence, le 16 mai 1920, dans le service de M. le Professeur A. Pollosson, avec pouls à 130 et dans un état tel que : « le simple déplacement du lit à la table d'opération provoque une syncope avec vomissements. » La cavité abdominale est trouvée remplie de sang rutilant, cependant l’opérée fait son premier lever le 29 mai et sort guérie le 7 juin. Toutes nos observations insistent sur l'état en apparence désespéré des malades. La suivante (Observation V), due à l’obligeance de M. Delore, chirurgien des Hôpitaux, est à citer. La situation est résumée ainsi au moment où l'intervention va avoir

lieu : « Pouls inexistant. Etat général extrèmement gra-

Ne

ve », tellement grave que le chirurgien (et il nous autorise à l'indiquer) a l'impression que le personnel infirmier qui l'entoure se demande si vraiment il va intervenir. Il intervient cependant et la fin de cette observation se termine ainsi : « Guérison simple. Pouls perceptible et rapide le lendemain, normal le surlendemain. »

Mentionnons encore un exemple plus typique qui nous a été cité verbalement par M. le Professeur A. Pollosson. Il opère en plein shock une malade pour accidents aigüs de rupture tubaire. Examinant son opérée une heure environ après l'intervention, le chirurgien a limpression que cette femme saigne encore, qu'elle « s'en va. » Une laparotomie immédiate est pratiquée une deuxième fois et montre en effet une suture rompue et la persistance d’une hémorragie. L'hémostase parfaite est assurée et la malade quérit normalement après deux shocks opératoires SuCCessifs

De tels exemples constituent des preuves de valeur et ce ne sont pas là uniquement des cas heureux, des exceptions. Les chirurgiens qui ont bien voulu nous apporter les résultats de leur expérience personnelle nous ent tous dit que la guérison des malades opérées même « très shockées » est la règle, l'issue fatale post-opératoire l'exception. La crainte du shock opératoire ajouté à | celui déjà existant, qui est bien l’ultima ratio des partisans de la laparotomie retardée paraît donc exagérée et contredite par les faits. L'organisme se défend mieux contre une perte massive, non prolongée et unique de sang, que contre l'hémorragie lente mais continue ou récidivante. Ces hémorragies « à poussées » dont parle

Segond, caractérisent les cas qui nous occupent. Il est

vrai que ces cas justifient aussi pleinement pour les temporisateurs l'intervention immédiate, dès la constatation du fait, et que c’est là la seule exception à leur règle de conduite. |

Si l'on n'hésite pas à opérer à un moment où la perte sanguine s'est aggravée, où les conditions sont plus mauvaises, ne vaudrait-il pas mieux intervenir d'emblée dans tous les cas ! Il est vrai que pour agir ainsi, il faudrait, être convaincu que la mortalité de l’inondation péritonéale abandonnée à elle-même est très élevée, or l’idée contraire étant admise il est logique de considérer alors l'opération comme imposée, mais non souhaitable, comne un pis-aller.

Pourtant l'hémorragie de linondation péritonéale à bien pour caractéristique de se faire soit d’une façon lente et continue, soit capricieusement, par poussées.

Il nous semble que c’est là un fait d'observation courante et que l'éventualité si probable de nouvelles poussées hémorragiques mise en parallèle avec l'existence d'une perte sanguine déjà massive, à laquelle va s’a- Jouter, il est vrai, un shock opératoire, doit entraîner la décision du chirurgien dans le sens d'une intervention hardiment décidée et conduite.

Le collapsus ne contre indique pas lintervention. Il est surtout l'effet de lhémorragie et la thérapeutique à appliquer doit être pathogénique plutôt que symptômatique ! L'opinion émise par M. De Bovis est aussi la nôtre : « À opérer systématiquement toutes ses malades en collapsus, un chirurgien risque d’en perdre moins qu’à se croiser systématiquement les bras. » Il nous semble

qu'on doit faire fond davantage sur la résistance orga-

nique des malades. Sans assimiler les cas que nous étudions à ceux des grands blessés de guerre saignés eux aussi presque« à blanc », nous ne pouvons nous em: pêcher d'établir entreseux quelques comparaisons. Cer taines visions d’ambulance s'imposent à notre ésprit. L'état d’une femme exsangue par inondation péritonéale n'est pas, à beaucoup près, dissemblable de celui d’un de ces grands blessés, atteint de broiement étendu des membres, commotionné, avec hémorragie et shock intenses. De tels blessés, avec le facteur énorme d’aggravation constitué par l'infection, étaient cependant amputés d’urgence ! Beaucoup guérissaient ! Arrivés « sans pouls » à l'ambulance, comme nos malades arrivent à Fhôpital, ils ressuscitaient ! Les chirurgiens savaient qu'il fallait faire confiance à leur vitalité et escomptaient ces résurrecuions. La chirurgie de guerre a montré qu'en face d’un collapsus hémorragique en apparence désespéré il ne faut jamais perdre l'espoir d’une survie possible. Nous ne pouvons nous empêcher de voir là une raison de plus pour faire fond sur Ja résistance organique, même vaincue en apparence, de ces « grandes blessées », que sont à proprement parler les femimés atteintes dé grande hé-

morragie péritonéale.

Arguments opératoires À l'appui de la doctrine de lintervention précoce plaident encore pour nous des données opératoires. En ce qui concerne les conditions matérielles qui entourent l'intervention ii est indiscutable qu'un chirurgien ne tentera jamais une laparatomie s'il n'est pas sûr de son

asepsie, Cette asepsie est toujours réalisée dans les eli-

Er Een

niques ou à l’hôpitalet si on opère à domicile (ce qui est l'idéal) on peut s’ingénier à l’obtenir en quelques heures. :

L'intervention « à chaud » nous paraît plus rapide et facile, donc aussi curative que l'opération pratiquée « à froid ». Les conditions sont les mêmes que pour une appendicite opérée dans des circonstances analogues. Dans les premières heures la cavité abdominale est libre d'adhérences. Sang liquide et caillots non organisés permettent toujours une ablation facile et complète dela trompe rompue et des débris placentaires. La toilette péritonéale, qui peut se réaliser complète si on le désire, est, en tous cas, plus aisée que dans la suite où l’on trouve des adhérences serrées, des épaississements péritonéaux, des foyers de péritonite séreuse qui rendent parfois laborieuse l'opération et allongent Ia convalescence.

Arguments statistiques

Au cours de cet exposé des raisons qui militent en faveur de l'intervention précoce, nous n'avons pas parlé des statistiques opératoires afin d'en tirer argument pour ou contre. Nous croyons en effet qu'elles ont le défaut de comprendre des cas trop dissemblables englobés sous le terme général « d'hémorragies par rupture de grossesse tubaire ». Nous n'avons pu nous-même, par manque de temps, et nous le regrettons, réunir un nombre suffisant d'observations caractéristiques d'inondations pé-7 ritonéales pour en déduire des chiffres à joindre à notre thèse. Il nous semble que les chiffres souvent cités four-

nis par Cestan et Segond conservent leur valeur. D'après

Cestan, l’abstention opératoire donne 85,8 o/o de morts et l'intervention 84,6 o/ô%e guérisons.

Pour clore ce chapitre concernant les avantages de la laparotomie précoce dans les cas d'inondation péritonéale et avant de tracer un schéma de la conduite à tenir dans la pratique, nous transcrirons les lignes suivantes de M. Lejars qui résument, mieux que nous ne pourrions le faire nous-même, notre opinion sur la question : « L’hémorragie cataclysmique ne saurait guère prêter à discussion, au moins dans sa forme brutalé et terrifiante... que la mort soit fatale et inévitable après certaines hémorragies tubaires on ne saurait le nier ; en pratique si la décision est vite prise et que l'on concentre tous ses efforts à la réaliser le plus tôt possible on arrive Le plus souvent « à temps »..… L'on fera bien de ne pas s'arrêter devant l’aspect menaçant, à bref délai de la malade, de passer outre et de tenter hardiment la dernière ressource ; ce sera le plus souvent et dans es conditions les plus

désespérées en apparence, le salut et la vie !» AE R