CHAPITRE I

La conduite à tenir en cas d'inondation Péritonéale

Dans la pratique on ne peut s’en tenir devant un ta- Eleau aussi tragique que celui d'une hémorragie cataclysmique de rupture tubaire à une formule absolue, appliquée systématiquement, en tous temps et en tous lieux ; sans parler des capacités chirurgicales du praticien qui a la redoutable responsabilité de traiter un te) cas. En toutes circonstances du moins, une première tàche s'impose au médecin dès son diagnostic posé ; c’est la mise en œuvre immédiate de tous les moyens susceptibles, sinon de suspendre l'hémorragie, du moins de Ja réduire au minimum et de lutter contre le Shock. Les discussions des interventionnistes et des temporisateurs ont eu l'avantage de mettre en valeur Fimportance du traitement d'attente, « passe-partout » pourrait-on dire et de le préciser avec netteté.

1° Le traitement médical d'attente

La malade est mise au repos, au lit, la tête basse, au calme complet, à l'abri de toute sensation vive, lumineuse ou auditive et soigneusement réchauffée. Une large

vessie de glace est placée sur l'abdomen. On pratique une

Ta)

injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine, mais on use avec modération de ce médicament dépresseur. Les examens gynécologiques rigoureux et répétés sont à éviter. Il faut à cette phase user avec prudence du sérum physiologique simple ou adrénaliné, des hypertenseurs (adrénaline-ergotine) et des toni-cardiaques. (EÉther, caféine, strychnine, Fuile camphrée). Relever en effet trop vite et artificiellement la tension sanguine c’est s’exposer aux accidents de l'hypertension ; à accroître l'intensité de l’'hémorragie ou à la rallumer si elle avait tendance à s'arrêter. La modération dans l'emploi de la médication cardio-tonique ct hémostatique est donc de rigueur. :

.2° L'évolution du tableau clinique. Inondation péritonéale ou hématocèle ?

Cette thérapeutique médicale strictement appliquée, le devoir impérieux du médecin est ensuite d'étudier sa malade, soigneusement, longuement, avec tout son bon sens et tout son calme, pour essayer de saisir l’évolution de cette hémorragie dont le propre est d'être « capricieuse et terrible ». Il reste auprès de la patiente, apportant déjà par sa présence un peu d’apaisement à l'anxiété, à la douleur « en coups de poignard » du début de la crise, communiquant à l'entourage le calme et la confiance nécessaires pour continuer et mener à bien la lutte entreprise.

Le praticien a devant lui quelques heures pour se dé- cider et agir, mais les minutes ont ici une immense va-

leur. Il étudie soigneusément le pouls qui est noté de

“ dix en dix minutes, l'état de la respiration ; l'examen gYnécologique du début qui a été rapide n'est pas renouvelé. (Le plus souvent d’ailleurs cet examen n’a pas ajouté d’élément à un diagnostic qu'imposent les anamnestiques ei le tableau clinique). L'examen abdominal montre par fois du météorisme et un certain degré de matité dans les flancs. Comment évolue le tableau clinique ? C’est là en effet le point capital à établir et le praticien doit arriver, malgré la difficulté de la tâche à se faire une Opinion sur le point suivant : La malade continue-t-elle à saigner, ou bien y a-t-il rémission ; s'agit-il vraiment d'un état « cataclysmique » qui continue inexorablement son cours ou bien peut-il croire à l'arrêt des accidents hémorragiques et prévoir la formation d’une hématocèle ? Il est difficile certes, de répondre à cette question. Que revient-il au shock péritonéal réflexe et à l’hémorragie elle-même ?

Les méthodes de laboratoire (numération globulaire, recherche de la quantité d'hémoglobine) ne sont qu'’exceptionnellement applicables. Un élément paraît essentiel pour trancher ce débat d'où découle une thérapeutique logique, c'est l'étude attentive et comparée du pouls plus encore que l'allure générale des grands signes fonctionnels. Le Professeur Pinard insistait à une séance de la Société d'obstétrique de France,-en 1908, sur la nécessité d’une surveillance attentive du pouls. Le choc péritonéal réflexe déclanché par une quantité minime de sang le modifie, il est vrai, considérablement, mais il est encore plus caractéristique (accéléré et dépressible) dans . l'hémorragie interne grave. La mesure de la tension artérielle avec l'appareil de Pachon faite à intervalles est sus-

SO ceptible de rendre, toutes les fois qu’on peut l'utiliser, les plus grands services.

Un examen clinique soutenu et attentif est donc susceptible de créer pour le médecin une conviction ferme sur Févolution vers laquelle s'acheminent les accidents constatés. La situation doit se juger au cours des deux ou trois premières heures et ceci est un maximum. Deux éventualités sont possibles.

La tension sanguine se relève, le pouls est mieux frappé, moins rapide, les signes généraux s’amendent et cette amélioration se maintient. L'évolution favorable du tableau clinique montre que les accidents initiaux étaient dus plus au shock péritonéal qu'à la gravité de l'hémorragie interne. Il s’agit de la forme péritonitique (Albertin) qui aboutira dans les jours qui vont suivre à la formation d’une hématocèle par enkvystement du sang extravasé. On pourra alors n'intervenir que tardivement, dans les jours qui suivront, et appliquer à cette hématocèle son traitement de choix tout à loisir.

Opposée à cette alternative est celle où l’état du pouls, vérifié de quart d'heure en quart d'heure, reste mauvais ou tend à empirer, faiblit ou devient plus rapide. Parfois une amélioration paraît se produire sous l'effet de la médication cardio-tonique, mise en œuvre, puis brusquement le pouls faiblit à nouveau, traduisant la continuation ou l'accentuation de l'hémorragie interne. D'ailleurs dans son ensemble le tableau clinique de la grande inonda tion péritonéale est vraiment caractéristique. C'est avani tout un syndrome d’anémie aiguë, auquel se surajoutent quelques signes péritonéaux (nausées, vomissements, bal-

lonnement abdominal) traduisant la réaction de la se-

re

reuse mais moins constants, moins typiques. La femme a été prise brusquement d’une douleur abdominale suraiguë « en coup de poignard » analogue à celle d’une rupture viscérale. Très vite se sont établis les grands signes d'hémorragie interne grave, bien plus encore que de shock. La malade horriblement angoissée et agitée est d'une pâleur impressionnante. Non seulement le visage est de cire, mais la peau et les muqueuses sont décolorées, les pupilles dilatées, le facies grippé.

Tout dans cette malade d'une faiblesse extrême, souffrant d’une soif vive, aux extrémités refroidies, à la respiration accélérée et superficielle, présentant en permanence des vertiges, donne l'impression de la mort imminente. Cet ensemble symptômatique s'ajoutant à l'étude du pouls montre que l'hémorragie continue, qu'il s’agit bien d'inondation péritonéale vraie. Le chirurgien ne doit plus temporiser, la laparotomie inimédiate s’im-

pose. Peut-on la pratiquer toujours ?

3° Pratique rurale et pratique urbaine

À Ja campagne où le médecin praticien est seul, dans un milieu peu favorable, le traitement médical pur lui est imposé neuf fois sur dix, mème s’il se sent capable, le cas échéant, d'opérer une inondation péritonéale. C’est là un pis-aller ct il est malheureusement certain que les malades de la campagne atteintes d'hémorragie intra-péritonéale grave voient leur chances de guérison plus réduites que celles proches d'un centre chirurgical. Le médecin peut cependant encore beaucoup s’il fait preuve d'énergie et de décision. Il doit tenter d'exécuter, s’il s’en

nie

sent capable, ou de faire exécuter par un chirurgien, appelé en hâte, l'intervention à domicile.

Il faut que le milieu soit bien mauvais pour qu'une laparotomie d'urgence soit absolument inexécutable. L'opération en elle-même est courte et ne demande pas une instrumentation très compliquée. Tout se ramène à pouvoir réaliser l’asepsie, or de nos jours on doit, semblet-11, pouvoir l'obtenir dans tous les cas et dans n'importe quel milieu. Quant à la crainte irraisonnée et exagérée d’un. décès post-opératoire, elle ne doit pas être prise en considération, étant donnée la gravité des accidents constatés.

Dans la pratique urbaine ou à proximité de ressources chirurgicales, la conduite à tenir est facilitée et bien précise. C’est un chirurgien expérimenté qui intervient. L'opération à domicile, si le milieu le permet, reste l'idéal en évitant à la malade la fatigue d’un transport méme court, l'émotion d’un changement de milieu. Si l’opération sur place est impossible, ou paraît demander une préparation trop longue, il ne faut pas hésiter à transporter la malade dans une clinique ou à l'hôpital, dans des conditions matérielles aussi peu pénibles que possible, en position horizontale ou légèrement déclive, en évitant les heurts ou les changements de position. C'est difficile, mais un médecin qui veut donner à sa malade toutes les chances de survie, sait s’'ingénier à résoudre ces difficultés d'ordre matériel.

Par quelle voie faut-il intervenir ? Laparotomie ou colpotomie ? La question ne doit même pas être discutée. La laparotomie est l'opération de choix, la seule à pratiquer. Tous les chirurgiens sont sur ce point universellement