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d'accord, car seule elle permet de voir nettement l'état des lésions en opérant au grand jour, de faire une ablation facile et complète de la tiompe gravide et d’être sûr de l’hémostase.

La colpotomie n’est jamais à pratiquer. Applicable parfois en milieu infecté, son indication reste l'hématocèle suppurée et on peut sans exagération la passer sous silence, dans le traitement d'urgence de la grande hémor-

ragie intrapéritonéale.

4° La laparolomie très précoce. — Ses caractéristiques.

— Sa technique

La laparotomie précoce, sinon immédiate, appliquée dans de telles circonstances doit présenter deux caractéristiques essentielles : Réduction au minimum du traumatisme opératoire. Rapidité maæxima.

L’asepsie de la paroi abdominale réalisée rapidement l’anesthésie est faite à l’éther, anesthésique de choix dans les cas de shock intense ou d’anémie grave. Elle doit être aussi légère que possible, discontinue, pratiquée par un - anesthésiste entraîné à obtenir une résolution musculaire complète avec une dose minima d’anesthésique. Dès ce moment on peut et on doit mettre en œuvre la médication stimulante et toni-cardiaque sans craindre une élévation nocive de là tension sanguine. Des aides pratiquent une copieuse injection intra-veineuse de sérum physiologique tiède, variant de 5oo à 1200 grammes, dont l'effet est souvent merveilleux. Des injections hypodermiques d’éther, de caféine, d'huile camphrée sont ins-

tituées. Ce traitement « d'assaut » établi énergiquement

contre le <ollapsus simultanément à l'opération est d'une utilité considérable à ce moment-là, où l'hémostase opératoire va être réalisée, et où l'on n’a plus à redouter les hémorragies itératives dues à un relèvement trop brusque de la tension sanguine.

Afin d'aller un peu plus vite, la laparotomie trans versale cédera le pas à la laparotomie médiane sous ombilicale commencée en position horizontale et rapidement continuée en position de Trendelenburg.,

La majorité des chirurgiens adopte en dehors des deux temps extrêmes de l'opération (incision et suture de la paroi) la position déclive qui amenant la chute de Ja masse intestinale vers le diaphragme met bien au jour le petit bassin. Cette position a cependant l'inconvénient de provoquer une accumulation de sang dans la coupole diaphragmatique, sang qui reflue ensuite/quand on reimet la malade horizontalement et vient inonder à nouveau le champ opératoire ; c'est pourquoi la position horizontale conservée en cours d'opération a des partisans. Un détail de technique intéressant est celui qui consiste à faire prendre à l’opérée, pendant quelques secondes, la position demi-assise, ayant de suturer la paroi, pour permettre au sang accumulé dans les parties hautes de s'écouler et obtenir un assèchement parfait de la cavité abdominale.

En réalité ceci est de peu d'importance et il ne semble pas nécessaire d’assécher la cavité péritonéale à la fin de : : l'intervention, au contraire. Laisser une certaine quantité de sang en comptant sur le pouvoir d'absorption de la séreuse péritonéale, c’est faire en quelque sorte une auto-transfusion sanguine dont le bénéfice peut être fort

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appréciable. Dans la pratique et pour éviter toute perte de temps occasionnée par un changement d'orientation de la table d'opération, le mieux sera, dès le début de l'intervention et aussitôt l’anesthésie obtenue suffisante, de mettre la malade en position légèrement déclive et de conduire toute l'opération, (y compris la fermeture de la paroi) sans faire varier la position. Outre que l'intervention sera, de cette façon, particulièrement facilitée, la position tête basse n'est-elle pas idéale dans les cas d’anémie aiguë par grande hémorragie ?

L'incision abdominale pratiquée mène à un véritable « lac sanguin », avec peu ou pas du tout de caillots. Une: grande serviette de toile stérile récline rapidement vers le diaphragne la masse intestinale, grêle et gros intestin. Le champ opératoire ainsi découvert on éponge rapidement avec quelques compresses le sang qui remplit le pelvis. Le fond utérin est alors reconnu et au besoin sai si avec un hystérolabe et la trompe gravide de suite reconnue est extériorisée. Rapidement on place une pince sur les deux pédicules vasculaires, l'une au niveau de Visthme tubaire au ras de la corne utérine, l’autre sur le ligament infundibulo-pelvien. La trompe est alors enlevée en bloc et cette ablation, en raison de l'absence d’adhérences est toujours facile et rapide. On doit toutes les fois que la chose est possible, n'enlever que la trompe et laisser l'ovaire du côté malade. Ceci a son importance. Les grossesses extra utérines sont parfois récidivantes et on peut être amené dans une opération ultérieure à enlever complètement les. annexes du côté malade d'où avantage pour la femme à avoir conservé un ovaire, lors

de la première intervention, puisqu'elle continuera à être

RE l'A

réglée, malgré deux interventions pour grossesse extra utérine. L'ablation de la trompe étant réalisée les pinces sont remplacées par deux solides ligatures que l’on peut ensuite nouer l’une avec l’autre, ce qui réalise une péritonisation suffisante en rapprochant les deux moignons utérin et lombo-ovarien et fait gagner le temps qu'aurait nécessité une péritonisation du ligament large. On s’assure alors que l’hémostase est parfaile et on peut réaliser à ce moment là, si on le désire, une toilette péritonéale plus complète. Les avis sont partagés sur ce point. Tous les chirurgiens: enlèvent les caillots volumineux, mais les uns laissent volontiers le sang liquide et d’autres préfèrent assécher soigneusement la cavité abdominale

avant de la refermer, Les raisons apportées en faveur de

l’une ou l’autre manière d'agir nous paraissent également bonnes. La réalisation d’une toilette péritonéale soigneuse

a l’inçconvénient de prolonger un peu une opération dont

Ja caractéristique doit être la rapidité ; elle aggrave done

le traumatisme opératoire et augmente le shock ce qu'on doit éviter à tout prix. En outre, et comme nous l'avons déjà dit, le sang laissé dans la cavité péritonéale réalise une auto-transfusion sanguine, en permettant la récupération d'éléments sanguins extravasés, utiles à l’hématopoïese ultérieure et cela a bien son importance puisque les suites opératoires ne sont pas troublées.

Quelle que soit la solution adoptée en ce qui concerne ce point de technique, l'hémostase étant assurée, la paroi sera refermée complètement et sans aucun drainage. Si

l'état de l’opérée le permet l'idéal sera de faire une su.

ture classique de la paroi à trois plans (séreuse, musculo-

aponévrotique, et cutanée). Mais s’il faut gagner à tout

PS e

prix un temps précieux, le mieux est de se contenter de passer à travers toute la paroi deux ou trois fils métalliques en U, que l’on serrera sur des tampons de gaze et de réaliser ainsi une suture totale, à un seul plan, solide, rapide et très suffisante.

La laparotomie d'urgence type dont nous venons de tracer les grandes lignes ne dure en moyenne que 10, à 15 minutes. |

Les soins post-opératoires ont une importance capitale. L'opérée reportée dans son lit sera réchauffée, placée en position légèrement élevée du bassin et la tête très basse.

La médication cardio tonique sera poursuivie, les injections de sérum répétées, l'huile camphrée donnée « largà inanu ». Dans les cas extrêmement graves avec perte sanguine massive la transfusion du sang reste le moyen héroïque de salut. Dans la majorité des cas l'intervention est. assez bien supportée, puis très rapidement, au bout de quelques heures, le pouls radial se remonte, les muqueuses se colorent, le collapsus s’atténue, la convalescence s'établit et l’opérée peut effectuer d'ordinaire son premier lever au bout de douze à quinze jours.

Le retour à l’état normal, favorisé par une alimentation et une médication reconstituantes, est obtenu, en général, intégralement du vingtième au trentième jour et l'opérée rend grâce, à ce moment là, au chirurgien, qui a su, par sa décision, rétablir une situation dont les affres

ne sont plus dans son esprit qu'un mauvais rêve.