LA RÉACTION CUTANÉE A L'HISTAMINE

$ 1. Découverte.

En 1913, Lewis, de Londres, eut l’idée d'introduire de l’histamine dans le derme. Il constata alors un ensemble de réactions consécutives dont il mit en évidence les trois principaux éléments, dès lors connus sous le vocable de «triade de Lewis ». Ce n’est pas sans réserves que fut acceptée la pathogénie qu'il proposa. De nombreuses critiques surgirent, qui eurent le mérite de provoquer de nouvelles recherches, en particulier de la part de GUTMAN et EPPINGER à Vienne, Roussy et MOsINGER à Paris, en 1933.

Nous aurons à revenir sur le mécanisme de cette réaction. Soulignons l'intérêt considérable de la découverte qui fut le point de départ de travaux nombreux sur les rapp orts de l’histamine avec l’anaphylaxie et les maladies où l’hyperergie prédomine, travaux qui amenèrent différents auteurs à ‘employer l’histamine dans la thérapeutique de ces affections. La réaction cutanéé à l’histamine est avant tout

un test clinique : «elle permet d'apprécier non seulement le pouvoir réactionnel des artérioles, des veinules et des capillaires cutanés, mais elle fournit aussi des renseignements utiles sur la perméabilité capillaire ; à ce point de vue, elle s’oppose au test de Mac CLuRE et ALpricH (résorption de la boule d’œdème) qui est le type de la réaction d’inhibition » (Roussy et MosiNGEr).

$ 2. La triade de Lewis et les éléments secondaires de la réaction cutanée à l’histamine.

L'étude du syndrome cutané que constitue la triade de Lewis n'apparait solidement étayée que si la base sur l’introduction de l’histamine dans le derme au moyen de l’aiguille intradermique montée sur une seringue de Barthélemy. La méthode autrefois employée, et par Lewis lui-même au début, qui consistait à à procéder comme pour une cuti-réaction à la tuberculine, après éraillure de l’épiderme, ou après simple piqûre, ne permet pas de préciser la quantité de liquide introduit.

Rougeur au lieu même de la piqûre, œdème et érythème sont les éléments principaux constitutifs de la triade de Lewis. — Signes variables dans leur intensité, relativement constants dans leur moment . d'apparition, | se succédant. dans l’ordre même où . nous les ayons, énumérés, ils disparaissent dans ordre

‘inverse.

a):Le point, rouge 4 joue “être celui des éléments

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dont la constatation nous est apparue la moins évidente. Dans la technique que nous avons employée et qui consiste à pratiquer une série d'injections intradermiques sur le même sujet — nous en donnerons ultérieurement la description — nous ne l’avons pas vu au niveau de chaque injection et on peut bien émettre l’hypothèse qu’il ne relève que d’un facteur mécanique dans les régions où l'extrémité de l’aiguille est arrivée au contact plus ou moins immédiat d’une branche capillaire. Dans le cas où il y a eu effraction du vaisseau, il perle une goutte de sang dès qu’on retire l’aiguille. Une simple piqûre sans mjection consécutive est susceptible de produire le même effet. Ce point rouge subsiste longtemps ; quand il existe, c’est l’élément le plus persistant.

b) L’œdème. Au cours de l’injection, il se constitue une boule due à l’accumulation du liquide au sein du chorion dermique, assemblage serré et résistant de faisceaux conjonctifs. Mais le liquide diffuse rapidement et dans les cas où l’œdème consécutif tarde quelque peu à apparaître, on peut saisir l'instant où le siège de l'injection ne diffère en rien de la peau normale.

En règle générale, quinze à trente secondes après l'injection, l’œdème apparait centré ou non sur le point de piqûre : œdème dur, nettement délimité, arrondi, ovalaire ou polycyclique, dont la surélévation, non seulement palpable, est nettement visible, de couleur blanche s'il est important, rosée s’il l’est moins, comme si cette teinte, effet de sa transparence,

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résultait d’un érythème sous-jacent. La surface oscille, dans les cas normaux, entre 2 et 4 centimètres carrés. Elle n’est pas toujours la même dans tous les points du corps ; elle peut varier du simple au double chez des individus normaux sans que nous ayons pu constater de rapports fixes ni même approximatifs entre les différentes réactions œdémateuses de la jambe et de l4 cuisse, par exemple, du bras et de l’avant-bras, etc. Toutefois, il semble que la boule d’œdème soit d'autant plus étalée que la peau de la région considérée est moins souple : c’est ainsi qu'à la jambe et à l’avant-bras elle s’étend davantage en surface qu'à la cuisse et au bras ; ce fait s’observe plus particulièrement à la face-interne du tibia. Sa forme est variable chez un même sujet ; par exemple, on peut la trouver régulièrement ovalaire au bras, et festonnée, amiboïde à la jambe. Il n'est pas rare que des traînées œdémateuses vermiformes lui con- fèrent un aspect étoilé ; ces prolongements, d’après Roussy et MosinGEr, suivraient les voies lymphatiques. Quelle est l’origine de la formation de cet œdème ? Les auteurs que nous venons de citer le considèrent comme dû à l’augmentation de la perméabilité capillaire. Le liquide œdémateux renferme 70 à 80.% des albumines totales de la même quantité de sérum (Lewis). Par ailleurs, cette augmentation est en partie indépendante du degré de vasodilatation ainsi que le prouvent les expériences de Roussy et MosinGer qui ont pratiqué. l’intra-dermo-réaction histaminique après injection d’adrénaline, dont on sait l'effet vasoconstricteur sur les capillaires.

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Apparue dans les délais que nous avons dit, la boule d’œdème atteint son maximum de développement dès la quatrième ou cmquième minute qui suit l'injection ; à partir de la dixième ou quinzième minute, elle commence à rétrocéder lentement, en subissant toutes sortes de variations sans caractère. Au bout d’une demi-heure à une heure, elle ne se distingue plus par sa coloration, elle a pris la teinte des téguments qui l'entourent immédiatement, ses bords ont perdu graduellement leur ressaut, ses prolongements, s’il y en eût, se sont effacés, l’ensemble est assez régulièrement arrondi ; il ne reste qu’une infiltration palpable qui subsistera pendant plusieurs heures. |

©) L’érythème, qui traduit l’action vaso-dilatatrice de l’histamine, est un élément des plus capricieux et des plus difficiles à interpréter. Il apparaît d’une manière tout à fait progressive, dans les mêmes délais que l’œdème ou quelques secondes après lui ; il s’étend lentement en une plage irrégulière ou, selon certains auteurs, par à-coups, ce qui paraît exceptionnel. Il est difficile de préciser le moment où son extension touche ses bornes ; il. nous a semblé qu'au bout de dix minutes elles étaient atteintes dans tous les ças et que la rétrocession n'était pas encore amorcée. Sa teinte, variable suivant les sujets, est d’emblée définitive ; variant du rose pâle au rouge écarlate, elle est facteur du sexe, de la carnation, de l’âge. C’est l’élément le plus soumis aux variations individuelles. On à signalé des

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cas de transformation anne ou simplement pétéchiale. | ANS

La plaque érythémateuse affecte une forme générale différente suivant le lieu des téguments où fut poussée l'injection : transversale au niveau du thorax, elle s'étale sur les membres selon leur axe longitudinal. Toutefois, il est des cas, rares d’ailleurs, où elle est régulièrement arrondie, centrée sur le point d'injection ; elle mérite bien alors le nom d’aréole qui lui a été donné et par lequel elle est fréquemment désignée. Le bord est irrégulier, sur tout ou partie du périmètre ; souvent déchiquetée à l’un de ses pôles, la plaque s’effrite en une multitude de presqu'îiles ou d’ilots érythémateux donnant alors à l’ensemble un aspect morbiliforme typique. Il n’est pas rare que la constitution de ces plaquettes satellites soit tardive, apparaissant après 10 ou 15 minutes. Leur fréquencé est grande ; nous les avons notées dans plus de la moitié des cas ; elles peuvent représenter jusqu'au double de la surface de la plaque érythémateuse elle-même ; toutefois, ce n’est nd essaimage discret aberrant à l’un ou l’autre bord de la plaque.

Quant à la surface de l’érythème, il ar des conclusions de Dicker (1936) basées sur 90 observations dé sujets âgés de 3 à 45 ans, qu'elle est en moyenne de 25 cm?, 10 ém?, 56 cm? étant les chiffres extrêmes observés. Nos recherches nous ont conduit à des résultats un peu supérieurs, ainsi que nous l’exposerons plus loin. AR ù} ‘Comiplètement épanouie à là dixième minute qui

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suit l'injection, la plaque érythémateuse commence à pâlir, ses bords à s’estompter, vers la quinzième ou la vingtième minute. Il est des cas où elle disparaît totalement en une demi-heure ; mais habituellement il faut plus d’une heure pour que la peau reprenne un aspect normal.

d) Les éléments secondaires. En dehors de ces trois signes cardinaux, constitutifs de la « triade de Lewis », on peut noter une série de manifestations secondaires dont l’inconstance est le principal caractère.

Laissons de côté les taches érythémateuses aberrantes dont nous avons parlé et que certains classent parmi les éléments secondaires.

1) Roussy et Mosincer ont décrit une zone d’anémie réflexe : bordure de largeur variable qui ciconscrit la plaque érythémateuse ; sa netteté n'est pas telle qu’on puisse l’observer de façon courante. Sans doute n'est-elle pas fréquente ; nous ne l’avons Jamais vue incontestablement.

2) Fournier a observé et décrit le déclenchement d’un réflexe pilomoteur dont il distingue deux modes : 19 un réflexe immédiat, éphémère, parfois intense et étendu, voire même généralisé qù'il attribue à la piqûre elle-même ; 20 un réflexe localisé, concomitant à la constitution de la triade de Lewis, de faible intensité mais plus durable, traduit par l'érection des bulbes pileux. Il semble que ce signe soit plus fréquemment observé chez les femmes jeunes que chez l’homme ou le vieillard.

3) Les secousses fibrillaires des muscles sous- Jjacents constituent un phénomène très rare ; nous ne l’avons jamais observé.

4) Des études de Sainman, Hapzstporos et La- ROCHE, ont mis au point les phénomènes thermiques au niveau de la réaction cutanée pratiquée dans la région interscapulaire ; les auteurs ont observé un abaissement thermique local, immédiat, pouvant attemdre un degré, suivi après une ou deux minutes, d’une ascension de 2,5 à 3,5 degrés ; ensuite la température locale revient progressivement au chiffre initial.

9) Les signes généraux sont rarement observés quand il n’est pratiqué qu’une injection de deux dixième de centimètre cube d’une solution au millième d’histamine — aimsi qu'il est fait ordinairement. Avec notre technique, qui consiste à provoquer six ou huit réactions, nous les avons déterminés dans un assez grand nombre de cas ; mais ils se sont en général bornés à la rougeur du visage et à la sensation subjective de bouffées de chaleur. Dans les cas où nous avons provoqué du larmoiement, une légère salivation, de la céphalée, de la tachycardie, les réactions cutanées ont été d’une intensité telle que nous avons dû les classer à part. Nous en reparlerons.

6) Comme dernier élément secondaire, il nous reste à envisager le prurit, signe subjectif, comparable à celui que provoque une piqûre de moustique ; il ne nous a pas été signalé par tous les sujets et jamais au niveau de chaque piqûre ; n'étaient en

général accompagnées de prurit que. les injections nn ere des avant-bras et des jambes: the

En résumé, la réaction cutanée à l’histamine à faite de deux ordres d'éléments : en premier lieu, la triade de Lewis, principale et constante, dont, la variabilité n’est pas telle qu'il ne soit possible d’établir une moyenne des limites dans lesquelles elle ‘se meut. En second lieu, une série de signes secondaires, divers, très variables et surtout ‘inconstants, caractères qui les marquent d’une bien moindre valeur.

$ 3. Mécanisme de la réaction eutanée à l’histamine,

Chaque élément de la triade de Lewis est le résultat d’un mécanisme particulier. Nous avons vu que le point rouge relevait d’un facteur mécanique et que l’œdème avait pour origine l'augmentation de la perméabilité capillaire.

Ce qui est plus intéressant à considérer, c’est le mécanisme de l’érythème, au sujet duquel de nombreuses hypothèses ont été émises. Il est d’ailleurs très complexe et il semble bien qu'il relève de. deux facteurs : un facteur nerveux et un facteur vasculaire : l'intégrité des ramifications nerveuses: serait nécessaire à sa formation, de:même que la conserva: tion des propriétés élastiques des capillaires qui entrent en une véritable dilatation active: Diverses théories font état de ces facteurs :

.— Théorie de Lewis. Re Elle est, basée sur le, fait

qu'après dégénérescencé des nerfs sensitifs de la peau, la plaqué érythémateuse ne se produit plus. L'histamine excite les rameaux végétatifs qui commandent la vaso- dilatation du capillaire par l'intermédiaire d’un premier rameau cérébro-spinal. L” excitation, d’abord centripète, devient centrifuge pour gagner le vaisseau. |

Cette théorie, la première émise, est ébranlée par le fait qu'on a pu reproduire un érythème malgré la dégénérescence des fibres sensitives.

— Théorie de KroGx et théorie de DALE. — Elles ne diffèrent de la théorie de Lewis que sur un point : la vasodilatation est Le fait direct et immédiat d’une substance chimique, elle-même résultant de l’excitation de rameaux nerveux par l’histamine. Cette nouvelle substance est pour KRroGH une nouvelle histamine, pour DaLe, la choline ou un de ses dérivés.

— Théorie de Roussy et MosiNGer. — Elle édifie l’action du système végétatif de la peau. Les auteurs ont remarqué qu'il n'existe pas de rapports entre l'intensité des réactions cutanées et les lésions du système nerveux cérébro-spinal.

Il existerait un réseau nerveux végétatif dans le derme même, composé de fibres spéciales dont l’excitation provoque une vaso- -dilatation active. Ces fibres n ‘appartiennent pas au sympathique, car la vasodilatation n’est pas le fait de leur paralysie ; l’adrénaline, en effet, injectée dans la zone d'érythème provoque une vaso-constriction immédiate. Elles ne