PATHOGÉNIE

La question de la propagation de l'infection méningococcique aux membranes internes de l'œil a soulevé de longues et nombreuses discussions et accord n’a pu se faire jusqu'ici pour savoir si le méningocoque arrivait dans le globe oculaire em suivant les espaces lymphatiques et les gaines du nerf optique ou si c’est par voie sanguine qu'il y arrivait.

L'une ou l’autre de ces voies à été invoquée, suivani les circonstances dans lesquelles survenait l’iridochoroïdite, suivant quelle coexistait avec une méningite cérébro-spinale ou avec une autre locali-sation septicémique.

Examinons successivement chacune d’elles et les arguments invoqués en sa faveur.

Ce qui avait surtout frappé les cliniciens était [æ coexistence d’une méningite cérébro-spinale, que l’'iridocycloroïdite précédait parfois, qu’elle compitquait le plus souvent, à partir du quatrième jour.

Cette constatation suscita naturellement lhypothèse d’une propagation directe de l’inflammatiom des enveloppes du cerveau jusqu’au globe oculaire: par l'intermédiaire des gaines du nerf optique; les gaines névrogliques paraissaient jouer un rôle impor-

tant dans la circulation interstitielle du nerf; les injections que l’on y poussait, pouvaient fuser du côté de l’œil dans l’espace suprachoroïdien ou entre la rétine et la choroïde. Comme d'autre part les espaces arachnoïdien et sous-arachnoïdien du nerf optique sont en communication à leur partie postérieure avec les espaces arachnoïdien et sous arachnoïdien qui entourent les masses cérébrales, il était logique de penser que les microbes pouvaient suivre cette voie pour gagner l'œil au commencement d’une infection aiguë quelconque.

Cette hypothèse, fort séduisante, fut adoptée par Nicolo, Horner, Schmidt-Rimpler, De Wecker et Nicati, etc.

Pour démontrer l’exactitude de cetle hypothèse, il faudrait prouver que la communication de la cavité séreuse des méninges et des milieux internes de l’œil, par l’intermédiaire des gaines du nerf optique,est un fait réel. \

Les recherches de Schwalbe en 1870 démontraient qu’en faisant des injections sous-duremériennes on retrouvait le liquide injecté dans les gaines optiques jusqu’au niveau de leur point d'insertion.

A. Key et Retzius en reprenant ces expériences en 1895 en ont confirmé l’exactlitude.

Farabeuf (Thèse d’agrégation, Paris 1835), constate également que les nerfs sont accompagnés sur ‘une partie de leurs parcours par un cul-de-sac vaginal prolongeant la séreuse arachnoïdienne.

Lagrange, Parinaud, Rimpler, etc., par leurs tra-

vaux physiologiques et anatomiques ont prouvé maintes fois l'existence des communications des gaines optiques et l’espace sous-arachnoïdien.

Bourdier, dans sa thèse récente (Méninges optiques et meningites optiques, 1911), reprend cette étude qui le conduit à la même conclusion :

« L'infection méningée, dit-il, se propage le long des gaines du nerf à la même période et de la même façon qu’au niveau du cerveau et de la moelle. C’est une réaction locale, que nous isolons artificiellement du grand processus qui a envahi toutes les enveloppes de l’axe cérébro-spinal. »

Il en résulte que le méningocoque est capable, au côurs de la méningite, d’envahir les gaines optiques et de propager l'infection jusqu'aux culs-de-sac vaginaux.

Restait à démontrer que cette propagation pouvait s'étendre au delà et envahir le globe oculaire luimême. Il n’a pas été établi d’une façon certaine qu'il y ait communication entre les gaines el les espaces lymphatiques du globe. |

Schwalbe, des 1870, pratiquant des injections sous la dure-mère, admetlait la communication avec le vitré.

Schmidt Rimpler, en injectant sous pression des liquides colorés dans l’espace sous arachnoïdien d'animaux morts, a pu les faire pénétrer dans le paranchyme et même à travers la lame criblée dans la papille ; il admet même l’existence de canaux Îymphatiques.

Wicati établit que l’encre de Chine injectée dans Thumeur vitrée pénètre daus les gaines lymphatiques des vaisseaux rétiniens, que celte même encre de Chine pénètre à travers la papille et par l’intermédiaire des gaines névrogliques jusque sous la duremère du nerf optique.

Nicolo, qui est pourtant partisan d’une facon exclusive de la métastase séreuse avoue € qu’il m'est pas bien facile de coordonner au processus qui se propage jusqu’au niveau, où les gaines du nerf se confondent avec la sclérotique, tout ce qui passe à l'intérieur de l'œil. « Est-ce la choroïde qui suppure primitivement ou bien plutôt, les masses filtrant le long des canaux du nerf optique, se déversent-elles dans le corps vitré, au devant de la choroïde » ?

Malgré l’assertion de ces auteurs, aucun n’a fourni wa examen analomo-pathologique absolument profHbant et parmi les observations de Berthold, de Calamette, d’'Abt, etc., qui plaident le plus en faveur de &æetie théorie, aucune n’est concluante. Dans aucun cas il n'a été possible de suivre la progression du méningocoque des gaines dans les milieux ocuaires.

Dupuy-Dutemps n’a jamais pu constater aucune osmmunication entre l’espace intravaginal et les Æspaces périchoroïdiens.

Rochon Duvignaud n'accepte pas non plns une fceîle conception.

Axenfeld, qui lui aussi, a pu déceler des microbes, aussi bien au niveau de la rétine qu’au niveau des

Te

gaines, reste partisan de la métastase sanguine, étant : douné l’indépendance des deux milieux.

Il reste donc acquis que l’inflammation des.

méninges peut se propager aux gaines du nerf optique. Quant à la pénétration des microbes au delà et jusque dans les milieux internes de l’œil en suivant cette même voie, elle reste hypothétique.

L’admission d’une infection par voie sanguine, par contre,est autrement séduisante ; elle fait rentrer l’iridocyclochoroïdite méningococcique dansle cadre normal des ophtalmies métastatiques, dont le mécanisme intime a été étudié maintes fois.

Elle n’est conditionnée que par un seul fait, à savoir la présence du méningocoque dans le sang.

Portret dans sa thèse sur les méningococcémies nous rapporte un certain nombre d'observations qui: montrent d’une façon indubitable que le méningocoque peut exister dans le courant circulatoire soit: au cours d’une méningite, soit au cours d’autres loca=" lisations extra méningées.

Schottmuller, Andrews, Libermeister ont publie des observations qui ne soulèvent aucun doute,

De Lapersonne a insisté sur les rôle des infections’ gastro-intestinales dans l’étiologie des iritis (Bulletin médical. Paris, 1892).

Netter a rapporté de nombreuses observations où le méningocoque a pu être décelé dans les taches purpuriques survenant au cours de la méningite cérébro-spinale et en dehors de toute localisation méningée (Société de Biologie, 22 juillet 1916,

p: 973). Dans les Bulletins et Mémoires de la Société médicale des Hôpitaux de Paris, cet auteur insiste sur le caractère septicémique qu'a pris dans ces dernières années l'infection méningococcique (Séance du 28 juillet 1916).

Ainsi l’existence du méningocoque dans le sang est aujourd’hui un fait indéniable.

Le microbe, une fois dans le sang, va se fixer sur tel ou tel organe suivant son tactisme spécial.

ÀAbordant le territoire ciliaire il s’y localisera et déterminera une cyclite. Ou bien ce sont les capillaires et les'artérioles de la choroïde qui lui serviront de receptacle (De Lapersonne, Petit, Galezowsky,etc.) Ou bien encore c’est par l'artère centrale qu’il abordera la rétine déterminant une rétinite purulente (Œller, Axenfeld, Alstræm).

Les expériences entreprises à ce sujet par Rosenow confirment d’une manière éclatante l’origine hématogène des infections oculaires (Journ. of. Infect. Dyseases, 1917).

En faisant des injections intraveineuses de culturc de streptocoque à des lapins, il obtint les résultais suivants:

Panophtalmies unilatérales..... .. D cas Hémorragies dans le limbe 14..... 14 Iritis et irido-cyclites............ 9 Conjonctivites généralement bila-

téralésf, AU. ST ANSE 10 Ulcère dela cornée....1..1.....:.4 I

Il constate que le microbe doit atteindre une certaine virulence pour provoquer des lésions oculaires.

Ainsi, se servant d’une culture de pneumocoque ayant perdu presque toute sa virulence, il put faire 18 inoculations sans provoquer de lésion oculaire ; à la dix-neuvième il obtint un iritis. Avec un autre échantillon de preumocoque, il obtint des lésions à partir de la dixième et quatorzième inoculation.

La meilleure preuve de la métastase sanguine de l’iridocyelochoroïdite consisterait sans doute dans la constatation de son existence en dehors de la méningite cérébro-spinale.

Radmann rapporte bien dans la Deutsch. Med.

Wochen., juin 1915, que 3 cas de ce genre avaient été observés à la clinique de Lubowsky. Malheureusement l'examen du sang et du pus contenu dans la cavité oculaire n'a pu déceler la présence du méningocoque.

Parmi les observations que nous rapportons, nous avons pu trouver à cas où l'iridocycelite coexistait avec un état septicémique où le méningocoque a déterminé des localisations diverses extra-méningées, sans provoquer de méningite.

Il s'agissait donc là, sans contestation possible,

d’iridocyclite primitive.

En CHR eus

SYMPTOMATOLOGIE

L'analyse des observations concernant l'infection des membranes internes de l’œil par le méningocoque, nous fait constater qu’elle se développe suivant deux processus différents.

Tantôt, en effet, l'infection débute par le segment antérieur, puis se propageant de proche en proche elle gagne les parties profondes de l'œil. La localisation initiale semble alors être la région iridociliaire.

Dans d’autres cas, au contraire, c’est par les parties profondes que le processus semble commencer et l’extension se faisant d’arrière en avant, gagne toutes les parties de l’œil.

Dans le premier cas, nous avons affaire à une iridocyclite, dans le second, à une iridochoroïdite rappelant la chorio-rétinite purulente.

L’aboutissant presque fatal de ces deux formes, est presque toujours la panophtalmie suivie de cécité et d'atrophie du globe oculaire ; cependant le processus inflammatoire est susceptible d’arrêt dans son évolution et les malades conservent alors un cerain degré d’acuité visuelle.

Lire

Ce qu’il convient de faire ressortir, c’est l’allure spéciale que présente l'infection méningococcique de l'œil. Contrairement à ce qui se passe dans la fièvre puerpérale et dans d’autres septicémies qui aboutissent plus fréquemment à l'iritis, le méningocoque semble avoir une prédilection particulière pour le tractus uvéal. Heine a bien insisté sur cette particularité. ;

Ce qui frappe encore, c’est le contraste qui existe entre la gravité de la lésion et la façon peu bruyante avec laquelle elle évolue.

Nous décrirons dans un premier chapitre liridocyclite et ses formes cliniques et dans un second,

l’iridochoroïdite.

Iridocyclite primitive Forme aiguë

Cette forme ressemble beaucoup par son acuité à celle que l’on observe dans la fièvre puerpérale,

Le début est subit et n’est précédé pa: aucun prodrome particulier.

Le malade se plaint brusquement de voir comme à travers un voile.

A l'examen, on constate que l'œil est rouge, la région ciliaire est le siège d’une injection profonde.

Pas de douleur spontanée ; légère douleur à la pression. L'examen ophtalmoscopique ne décèle à ce moment aucune lésion du fond de l'œil.