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ges particulières qui permettraient d’en faire le diagnostic.

Mais ce qu’il est possible de constater en dehors de la gestation, devient, en raison de la grossesse, plus délicat à percevoir. « Quoi qu’il en soit, ne voit-on pas que ces constatations modifient complètement la position du chirurgien qui doit prendre une décision opératoire et décider de la tactique de cette opération ? Il y a quelques années encore, la discussion classique entre les indications et les avantages de la laparotomie et de la colostomie dans l’occlusion intestinale aiguë pouvait être reprise à tout propos. Elle a perdu tout intérêt, puisque le chirurgien a le devoir de connaître de façon certaine par la radiographie si le côlon est ou non distendu. Et il est inconcevable qu’il ne tienne pas compte d’un renseignement obtenu à si peu de frais. À chaque cas, il devra donc appliquer l'opération strictement appropriée, la moins grave et la plue efficace (Moulonguet). »

Il faut cependant reconnaître que l'examen radiologique se heurte à des difficultés d’ordre pratique certaines, en dehors des centres hospitaliers organisés.

Il n’est signalé que dans deux observations (LIX, XI). Dans la seconde il a permis, en accord avec la clinique, de poser avec exactitude le diagnostic de volvulus du côlon sigmoiïde.

Diagnostic

L’apparition d’un syndrome occlusif au cours de la période gravido-puerpérale soulève un grand nombre de problèmes diagnostiques souvent complexes.

La question se pose tout d’abord de savoir s’il y a bien occlusion, ensuite de reconnaître si cette ocelusion est une entité au sens chirurgical du mot ou si elle n’est que la manifestation secondaire d’accidents particuliers. Les sanctions thérapeutiques qu’ils comportent peuvent être du même ordre, sans doute, mais dans bien des cas elles leur sont propres. L’intervention risque alors d’être inutile sinon dangereuse.

I AU COURS DE LA GESTATION, la présence de l'utérus gravide gêne l’examen abdominal. D’autre part, la grossesse estompe, modifie la symptomatologie et multiplie les causes d’erreur.

« En cas d'arrêt prolongé des évacuations intestinales, on peut se demander si l’on a affaire à une occlusion nécessitant l’opération ou à une constipation opiniâtre justiciable de moyens non chirurgicaux (Vignes). »

Une telle constipation se rencontre assez souvent chez la femme enceinte. Mais ce n’est que très exceptionnellement qu’elle s’accompagne de troubles inquiétants. Alors même, l’arrêt des gaz n’est jamais absolu;

elle cède au traitement médical judicieux. Le diagnostic reste pourtant délicat en face de certaines formes de constipation intenses qui peuvent n'être que le premier temps d’un iléus vrai. En cas de doute, il est préférable d'intervenir plutôt que de risquer de perdre un temps précieux.

Au cours de ces dernières années, et surtout en Allemagne, différents auteurs ont attiré l’attention sur la coexistence des phénomènes occlusifs et de pyélonéphrite. Mais si le mécanisme de l’occlusion est clair quand l'infection colibacillaire agit par l'intermédiaire de brides ou d’adhérences, — comme c’est le cas dans l’observation n° XXI de MM. Larget et Courtois, — il est par contre des plus discutés quand elle affecte le type paralytique pur, dont nous avons pu réunir dix

observations (Obs. XLII à LI).

Pour les uns, au nombre desquels on relève les noms de Stæckel, Michaelis, Laffont et Calleja, la pyélonéphrite est secondaire à l’ocelusion dans la pathogénie de laquelle elle ne joue aucun rôle. Elle est d’origine hématogène, et la stase intestinale est le point de départ de la colibacillémie.

Pour les autres, au contraire, l’ocelusion n’est pas la cause de la pyélonéphrite, mais bien sa conséquence. Mickulicz, Klein, Sennewald, Lucks, se rangent à cette opinion, mais leurs avis divergent quant au mécanisme intime de la paralysie intestinale. Lucks estime qu’elle est déterminée par des phénomènes inflammatoires ré-

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tro-péritonéaux, tels qu’on les rencontre à la suite des pyélonéphrites, Sennewald l’attribue à l’action des toxines colibacillaires dont l’action est comparable à celle de l’atropine.

Certes, les pyélonéphrites graves peuvent à elles seules déclancher des phénomènes occlusifs et les observations ne sont pas tellement rares, « au cours de septicémies colibacillaires, hyperpyrétiques de la période gravido-puerpérale, de syndromes maniaques avec cyanose, méningisme et sub-occlusion, qui ont parfaitement guéri par le sérum de Vincent et l’abcès de fixation (Courtois). »

Mais au cours des pyélites de la gestation, les syndromes intestinaux ne sont pas fréquents. Halter les a rencontrées huit fois seulement sur 128 cas et une seule fois avec des caractères menaçants.

Que se passe-t-il en réalité ? Les données fournies par les observations, sans être contradictoires, diffèrent souvent. Dans certaines, on a noté l'intégrité du péritoine alors que d’autres ne mentionnent rien à ce sujet. Dans le plus grand nombre, les phénomènes de pyélite ont précédé l’iléus — devancés eux-mêmes souvent par la constipation. L'opposition des hypothèses pathogéniques ne traduit que la complexité des faits. Mais, il semble bien qu’on puisse accorder à la pyélonéphrite un rôle réel, sinon très clair dans la genèse de certaines occlusions.

La pyélite n’agit sans doute pas uniquement par elle-même, mais à la faveur de facteurs prédisposants