LL. sl

, BP ENT, VIT

du résultat normal de ses efforts...) admet, très aisément, l* pouce, sans grande difficulté deux doïgts, et la profondeur du néo-vagin est de 10 centimètres environ, Aucune rétraction dans la profondeur.

À noter ceci : la malade se plaint qu'après une marche un peu longue ou un exercice de force, la muqueuse forme un prolapsus saillant de 2 centimètres environ et qui l’incom-

mode.

OBSERVATION DE M. MOCQUOT Société de Chirurgie de Paris, Séance du e NOV. 1923.

Une jeune fenime de 27 ans vint, l'an dernier, nous consulter dans le service de notre maître, le Professeur Delbet, parce qu'elle n'avait jamais été réglée et qu'eile souffrait depuis 6 ou 7 mois de crises douloureuses, accompagnées de vomissements et souvent de vertiges, et même de pertes de connaissance. Les organes génitaux étaient bien développés, mais le vagin n'était représenté que par un cul-de-sac' qui avait été peu à peu déprimé jusqu'à 3 ou 4 centimètres. Par le toucher rectal, on sentait en avant une petite masse dure du volume d'une châtaigne.

La malade fut opérée le 26 octobre 1922.

Dans un premier temps, je fis une incision transversale au fond du cul-de-sac vaginal et créai aisément, jusqu'au péritoine, un décollement.

Puis, après laparatomie, j'isolai une anse grêle située à 20 centimètres environ du cæcum ; je la fermai aux deux bouts, puis rétablis la continuité du grêle par une suture circulire.

Dans la cavité pelvienne, il existait de chaque côté un demi utérus atrophié, avec un rudiment de trompe et un ovaire., Les deux demi utérus se continuaient sur la ligne médiane par un tractus allant jusqu'au vagin. Je les enlevais avec les trompes et les ovaires atrophiés.

Puis je fis descendre l’anse grêle et la fixai au péritoine pelvien.

Enfin, dans un troisième temps vaginal, après avoir amar-

ré la convexité de l’anse près d’une extrémité, je l’ouvris ct

suturai la muqueuse du vagin à celle de l’anse exclue.

Les phénomènes abdominaux ne donnèrent à aucun mowent d'inquiétude ; malheureusement, au bout de quelques jours, se déclara une broncho-pneumonie à allure lentement progressive à laquelle la malade finit par succomber le 24 novembre, un mois après l'opération.

L'autopsie a montré que, dans les poumons, il y avait à côté de lésions récentes des lésions tuberculeuses anciennes.

La suture intestinale était presque invisible.

L'anse grêle isolée dans le petit bassin s'était repliée en un point d'interrogation et son sommet s'était fixé au périloine pelvien. Elle communiquait largement avec le vagin.

OBSERVATION DE M AUVRAY Soctiélé de Chirurgie de Paris, Séance du 3x1 oct. 1923.

Le premier temps, clivage du périnée s'est exécuté sans aucune difficulté. Dans le 2° temps, j'ai appliqué la méthode de Baldwin. Le grêle‘a été sectionné de 12 à 15 centimètres de sa terminaison dans le cæcum. La continuité de l'intes- {in à été rétablie par une anastomose termino-terminale. Les deux extrémités de l’anse grêle ont été fermées et celle-ci abaissée dans le couloir d'avivement créé dans le périnée. Je me suis rendu compte alors que l’abaissement se faisait avec une certaine difficulté et que pour introduire l’anse, que je la présente par sa convexité ou par une dé ses extrémités j'exerçais une traction assez forte sur le mésentère de l'anse abaissée. En somme, l'abaissement s'était fait avec difficulté et la fixation au périnée ne se fit que grâce à une

traction assez forte. Dans les jours suivants, il se fit du sphacèle de l’anse intestinale et celle-ci entraîna une péritonite à laquelle la malade a succombé. L’autopsie a été pratiquée qui a montré que la continuité de l'intestin était parfaitement rétablie et que l’origine de la péritonite était bien le sphacèle de lanse abaissée.

Il va de soi que je n'avais pas opéré cette femme sans lui exposer la gravité de l'opération qu'elle allait subir et c'est parce qu'elle a exigé cette opération alléguant qu’elle était fiancée et qu'elle allait se marier, que je l'ai pratiquée.

Chez ma malade, l'appareil génital interne n'existait pas : il n'y avait ni utérus, ni annexes.

OBSERVATION DE M. le D' GUIBE (Caen) Sociélé de Chirurgie de Paris, Séance du 5 décembre 1923

Une jeune couturière de 23 ans vient me consulter pour une absence congénitale de vagin. En interrogeant la malade on apprend que, non seulement elle n’a jamais été réglée, mais qu'elle n'a jamais présenté le plus léger molimen menstruel. Jamais de douleurs abdominales ou de poussées congestives révenant périodiquement tous les mois. Cette absence de tout trouble menstruel permettait de prévoir une atrophie ou une absence d'’utérus. À l'examen, on constate que la vulve est parfaitement normale, mais elle est fermée et nul orifice hyménal ne se trouve au fond du cul-de-sac qu'elle constitue. Le toucher rectal ne permet de rien sentir d'anormal dans l’abdomen ; il ne montre interposé à la vessie et au rectum aucun corps rappelant de près ou de loin l'utérus.

Au physique, la malade est de taille moyenne, bien proportionnée, présentant tous les caractères de son sexe, à seins normalement développés. Psychiquement, c’est une petite nerveuse. Elle s’est fait tirer les cartes et est très effrayée

parce qu'on lui a sorti le neuf de pique, qui, parait-1l, présage les pires malheurs.

Après lui avoir exposé la nature de son affection, les moyens d'y remédier et les dangers que l'intervention pouvait lui faire courir, elle se décida néanmoins et entra à l’hôpital.

L'intervention fut pratiquée le 7 juillet 1920. Après les préparatifs d'usage, la malade est endormie à l’éther.

Premier temps périnéal. — La malade était dans la position de la taille, j'incisai longitudinalement la muqueuse vulvaire, en partant à 1 centimètre en arrière du méat urinaire pour m'arrêter à la fourchette. La cloison vésico-rectale fui cédoublée. La séparation des organes d’abord assez pénible au niveau du périnée et nécessitant l'emploi de ciseaux devint ensuite très facile se faisant simplement avec le doigt sans la moindre hémorragie. La loge ainsi créée est tamponnée.

Deuxième temps abdominal.. — Après avoir changé de gants et d'instruments, la malade ayant été mise en position déclive, je pratiquai une laparotomie médiane sous-ombilicale. à

Dès l’incision du péritoine, on notait les dispositions suivantes. De chaque côté, les ovaires sont bien développés, plutôt même volumineux. Ils sont enveloppés par une trompe bien formée, mais très petite qui en dedans se termine par une petite tumeur du volume d'une fève, légèrement sullante. Ces deux petites tumeurs constituent deux utérus rudimentaires et non soudés entre eux. Etendu de l'un à l'autre se voit un repli périlonéal assez saillant, On choisit alors une anse intestinale près de la terminaison du grêle ; on à soin de s'assurer que celte anse d'iléon peut facilement s'abaisser jusqu'au fond du petit bassin sur une longueur de 10 centimètres ; on s'assure également qu'elle est pourvue d'une artère nourricière remontant haut jusqu'à la mésentérique supérieure et qu'elle n’est pas nourrie uniquement par l'anse vasculaire qui unit la dernière artère iléale à l'artère iléo-cæcale.

L'anse choisie est sectionnée à ses deux extrémités entre deux pinces. Les deux extrémités de l’anse isolée sont liées

et enfouies ; puis le méso dé l'anse est sectionné très haut pour la rendre bien mobile, en ayant soin de bien ménager l'artère nourricière. Puis on rétablit la continuité du tube digestif par une anastomose termino<erminale. Revenant alors à l’anse exclué, on la trouve toute violacée faisant craindre pour sa vitalité. Mais on reconnail vite qu'il n'y,a là qu'une fausse alerte. Pendant la suture intestinale, l'anse s'est coudée sur son pédicule d’où gêne de la circulation veineuse de retour. Le péritoine pelvien est alors effondré sur la saillie formée par le tatponnement périnéal et avec une pince passée par le décollement, on vient saisir et entraîner Fanse exclue qui passe en arrière de Fl'iléon reconslitué et en avant de l'S iliaque.

Puis le péritoine pelvien est sulturé tout autour du pédicule de l’anse exclue. |

La région opératoire est alors nettoyée à l'éther et la paroi abdominale fermée en 3 plans sans drainage.

Troisième temps périnéal. — La malade ayant été remise dans la position de la taille, l’anse exclue est attirée dans la plaie puis une incision est faie sur la portion intermédiaire entre le sonimet de l’anse et une de ses extrémités. Enfin cette ouverture-est sulurée aux bords de l'incision vulvaire par une série de crins et de fils de lin. Une mèche est introduite dans l’anse exclue.

-Les suites opératoires furent très simples. Les fils furent enlevés le dixième jour avec réunion par première intention.

Du côté vaginal, il se fit tout d’abord un peu d’écoulenent qualifié de pertes blanches, sans odeur, n'irritant pas {a région vulvaire ; puis tout se réduisait à un très léger écoulement muqueux, ne différant guère de l'écoulement d'un utérus normal. Le toucher vaginal pratiqué un mois environ après l'opération, montre un vagin ample et spacieux, où le doigt s'enfonce profondément sans arriver à atteindre le fond. À l'union de la vulve et du vagin existe un très léger rétrécissement pouvant en imposer pour un hymen.

Je n’ai pas revu la malade depuis sa sortie de l'hôpital, ais j'ai appris par un de mes internes qui la connait un peu qu'elle s’est copieusement servi de son néo-vagin.

XLIIL Er XLIV OBSERVATIONS DE M. DHALLUIN

Archives Franco-Belges de Chirurgie, n° 9, Juin 1922

PREMIÈRE OBSERVATION s

Marcelle L..., 18 ans, entre dans le service de chirurgie dé l'hôpital Saint-Sauveur le 17 avril 1921 parce qu'elle n'a j:mais été réglée et parce qu'elle ressent à intervalles assez réguliers certains troubles : bouffées de chaleur s'accompagnant de sueurs, lassitude générale, qui l'empêchent de faire son travail. À ces moments, la malade ressent de la pesanteur, de la lourdeur dans le bas ventre, quelquefois ce sont de véritables douleurs, des coliques.

Cette malade n'a rien de particulier dans ses antécédents personnels et familiaux. Elle n'a jamais été malade ; elle a deux frères, une sœur en bonne santé ; son père et sa mère sont aussi, bieb portants. FINS - À l'examen cette jeune fille présente un aspect absolument féminin. Les seins sont bien formés, les hanches sont saillantes, le système pileux est normalement développé.

L'inspection des organes génilaux externes ne montre d'a bord rien de particulier. Les grandes et petites lèvres sont rormales, le méat urinaire est bien conformé, un peu large. Mais au-dessous du méat on ne trouye aucune dépression, aucun vestibule. On observe à ce niveau une surface muqueuse présentant de nombreux replis, mais aucune trace d'orifice vaginal. Une sonde étant introduite dans la vessie, on fait le toucher rectal. On perçoit ainsi facilement la sonde. dans toute sa longueur ; une mince cloison seule sépare le doigt rectal de la sonde : 11 n'y à pas de cavité vaginale. Très haut, à bout de doigt, et à gauche on sent une petite masse arrondie, du volume d'une noix, résistante et non douloureuse qui pourrait être l'utérus réduit de volume.

Le diagnostic portée est celui d'absence complète du vagin. L'intervention est acceptée par la malade et les parents auxquels on à exposé la gravité de l'opération.

Intervention le 25 avril 1921. Opération de Baldwin

Celle-ci comprend trois temps,-un premier temps périnéal, un second abdominal, un troisième périnéal.

Anesthésie générale au chloroforme.-

1% temps. — Malade en position de la taille périnéale.

Une incision transversale est faite entre le méat urinaire: et l’anus. Une sonde métallique étant placée dans la vessie et un aide ayant mis le doigt dans le rectum, il est procédé &u dédoublement de la cloison inter recto-uréthérale, sur une hauteur de 8 à 10 centimètres. Cette manœuvre est rapide, simple. On laisse dans cette cavité une pince entourée de compresses.

2° temps. — Malade en position inversée de Trendelenbourg.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. L'examen du petit bassin montre une malformation des organes génitaux internes. É

Il n’y a pas d’utérus. La cloison transversale formée normalement par l'utérus et les ligaments larges, qui divise le bassin en deux espaces pré et rétro-utérins, existe mais elle est peu développée. Elle a une hauteur de 3 à 4 centimètres environ. Son bord supérieur est épaissi, arrondi, de la grosseur de l'index. Il est de consistance dure, il a une longueur

de 16 centimètres ; il est renflé à ses extrémités et à sa -par-

tie moyenne. Ces deux extrémités renflées en petites massues sont les cornes utérines. De chaque corne utérine part un ligament rond particulièrèement développé et épais, de la grosseur du doigt au moins. À droite il n'y à pas d’annexes. À gauche existe une trompe d'apparence normale, d’une longueur de 12 centimètres et à cavité très perméable au stylet. À l'union de la trompe et de la corne utérine se trouve un ovaire de la taille d’une grosse noix, et kystique. Enfin dans le ligament large existe un petit kyste à contenu citrin.

a) Ces différents organes sont enlevés (une partie de l'ovaire est laissée) par hystérectomie. On remarque au cours de cette manœuvre que les artères utérines sont normalement développées. La pince vaginale est alors aperçue.

b) Un segment d'anse grêle est alors choisi, à peu de distance du cæcum (30 c. environ) et d'une mobilité suffisante pour permettre son abaisserent dans le petit bassin. Ce segment, d’une longueur d'environ 25 centimètres, est iso-

l4: l'intestin est écrasé à chaque bout avec l’écraseur, de, Martel, puis sectionné au thermocautère entre une double

ligature à la soie. Ces deux sections sont prolongéés sur le mésentère, La continuité intestinale est rétablie par une suture termino-terminale, le mésentère est suturé au catgut après hémostase.

c) Les deux bouts de l’anse exclue étant enfouis par un

surjet séreux circulaire, en bourse, cette anse est pliée par.

son milieu et engagée entre les mors de la pince vaginale qui l’attire facilement à la vulve à travers le canal néoformé. Le pédicule mésentérique est vérifié : la circulation y

est bonne et l'intestin est bien coloré. Péritonisation du pe-

tit bassin et fermeture de l'abdomen.

3° temps. — La malade est remise en position de la taille perinéale. L'anse intestinale est ouverte en son milieu et sa muqueuse est suturée à la muqueuse vulvaire environnante par un surjet à la soie. :

Les suites opératoires furent normales. Il n'y eut pas de température, ni de réaction abdominale. Trois semaines après l'intervention, au départ de la malade, il persiste une secrétion du nouveau vagin. Le toucher très facile permet l’introduction du doigt. Le vagin est large, souple. À cinq centimètres on sent une bifurcation : l’éperon mésentérique. Le cul-de-sac gauche s'est légèrement rétréci, celui de droite est de bonne longueur : on en atteint À peine l'extrémité.

Trois mois après, le toucher donne les mêmes renseignements. Il existe entore une légère secrétion muqueuse, En novembre nous avons revu la malade. Elle nous déclara être très salisfaite pratiquement parlant, de sa nouvelle conformation génitale.

DEUXIÈME OBSERVATION

x , U C. Laurence, épouse G, âgée de 27 ans, entre dans le

service de chirurgie de l'hôpital Saint-Sauveur le > novem-