DISCUSSION DE LA METHODE

Hartmann a dit : « L'opération que nous préconisons est d’une bénignité dont aucune autre n’approche. »

D'après les observations que nos maîtres de Bordeaux ont bien voulu nous donner, d’après les observations publiées jusqu’à ce jour, d’après les résultats que nous avons pu grouper, la plupart des chirurgiens approuvent Hartmann.

Cette opération est simple, elle peut être exécutée en un temps, conduite rapidement (quarante minutes à une heure en moyenne). On ne relève en général, à la fin de l'intervention, aucun shock, aucune accélération du pouls, aucune modification de température.

Très vite le malade peut commencer à s’alimenter, ce qui est très appréciable chez des sujets âgés qui sont déjà plus ou moins affaiblis du fait de leur néoplasme. Pour ces diverses raisons, elle semble donc supérieure à l’abdomino-périnéale.…

Cependant, après avoir été portée aux nues, elle a été fort critiquée. Certaines modifications de technique ont été envisagées. | |

Nous allons donc voir l’objet de ces critiques, leur valeur, les moyens préconisés pour améliorer les résultats opératoires et surtout éloignés, \, |

1° On lui reproche d'exposer le malade à des risques de réci-dive, par suite de l'abandon in situ du bout ano-rectal. En effet, sous une muqueuse saine en apparence et même saine en réalité, l'examen histologique décèle quelquefois dans la sousmuqueuse des traînées cancéreuses. Okinczyc, au cours d’une opération pour cancer du rectum, au-dessous de la tumeur et à une distance raisonnable du néoplasme, vit dans le tissu cel-

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lulaire rétro-rectal un ganglion en place. Il en pratiqua l’ablaton; or l'examen histologique de ce ganglion situé à quatre ou cinq centimètres de la tumeur a montré qu'il était envahi par les cellules cancéreuses.

En général, cependant, l'examen de la plupart des pièces anatomiques montre que les ganglions cancéreux siègent très rarement au-dessous de la limite inférieure de la tumeur. D'après ces données anatomo-pathologiques, pour éviter plus

sûrement la récidive, il semble recommandé de faire la section

du bout inférieur du rectum à cinq ou six centimètres du néo-

plasme. I n’est donc pas indiqué, comme nous l'avons dit

précédemment, d'employer l'opération “ Hartmann pour les cancers du rectum bas situés. U

2° L'opération de Hartmann peut aussi se compliquer de gangrène sur le segment rectal abandonné dans le pelvis. Cette dernière complication est, malgré tout, très peu fréquente, car nous n'avons pu en trouver que deux cas. Il semble que l’on puisse facilement l'éviter. &

Le plus souvent, au cours de l’exérèse du néoplasme, l'on est obligé de sacrifier les ganglions recto-sigmoïdo-coliques. Ceux-ci sont en rapport avec l'artère mésentérique inférieure et l’artère colique gauche supérieure. S'ils siègent au-dessous de l’origine de l'artère colique gauche, il faudra en faire l’exérèse et lier l'artère mésentérique inférieure au-dessous de l'artère colique gauche. S'ils siègent au-dessus de l'origine de l'artère colique gauche, la plupart des chirurgiens refusent de sacrifier cette artère dont l'intégrité leur semble nécessaire à

la circulation du côlon descendant et de l'angle splénique.

- D'autre part, d'après Clogg, Damieson et Jobson, l’ablation des

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ganglions au-dessus de l’artère colique gauche est une entreprise vaine. Selon leur expérience une adénopathie à ce point étendue est toujours associée à une métastase inopérable.

-De toute façon, par suite de la ligature de l'artère mésentérique inférieure, il sera nécessaire de supprimer la portion du rectum irriguée par elle et surtout par ses branches; en particulier par Sa branche terminale, l'hémorroïdale supérieure.

On y parviendra en coupant le rectum aussi bas que possible

au ras du plancher pelvien. Cette manœuvre. pourra être faite

assez facilement si, avant de sectionner l'intestin, l'on prend Ja au de le libérer sur toute sa circonférence et de l’attirer vers Je haut. On arrivera ainsi à le sectionner à quelques centimètres de l'anus et l’on évitera de ce fait les dangers de gangrène.

3° Quelques chirurgiens reprochent à cette opération la création d’un anus iliaque définitif. 4

Nous serions heureux de connaître quelle est la proportion

des abdomino-périnéales dans lesquelles l’on peut rétablir, et cela de façon satisfaisante, la continuité de l'intestin.

« Mais, au fait, quand il s’agit d'obtenir par une exérèse

large l’ablation d’un cancer qui récidive avec une si grande

facilité, ce n’est pas trop de sacrifier une fonction en créant

une infirmité si on achète à ce prix la guérison définitive. » Ronchet, thèse Lyon, 1907.

4° Enfin, dans cette opération, les risques d'infection dote ;

rent néanmoins par suite de l’ouverture de l'intestin à l’intérieur de la cavité abdominale. Pour les éviter, il suffit de se conformer à la technique de Hartmann, c'est-à-dire n'ouvrir l'intestin qu'à la fin de l'opération, se servir de clamps ou d’ employer le thermocautère.

° D'autre part, au niveau de l’espace sous- péritonéal où

du fait le décollement et la résection du rectum, il se fait un

suintement sanguin plus ou moins important, quelquefois un

peu d'infection; il faudra donc assurer le drainage de cet espace au moyen d'une contre-ouverture effondrant le rele-

veur et débouchant au périnée à quelques centimètres à droite et à gauche de l'anus, comme l’a relaté Hartmann dans une

de ses premières observations, ou bien utiliser peut-être le bout

rectal inférieur, Cette facon de procéder a été réalisée et men-

lionnée dans plusieurs observations que nous avons recueillies et a donné de bons résultats. Pourquoi, en eflet, suturer ce cul-de-sac qui n'a aucune utilité « nécessitant tous les quinze

où vingt jours un lavage pour ramener de petites quantités de mucus qui s’y sont concentrées » ?

Pourquoi l’abandonner au-dessous de la péritonisationcomme le fait Hartmann ? Il vaudrait peut-être mieux le faire servir pour le drainage tout comme l’on utilise dans ce but le vagin après une hystérectomie totale. Ce serait peut-être une bonne technique s’il est dépourvu de péritoine sur partie ou totalité de sa circonférence, c'est-à-dire en somme si la section porte assez bas, comme nous Fa fait remarquer le docteur Duroselle, d'Angoulême. Pour cela, avant l’opération, il n’y aurait qu'à désinfecter le rectum préalablement dilaté; à la fin de l'opération, la résection recto-sigmoïdienne étant faite, ne pas fermer le bout rectal inférieur, faire l’hémostase de sa tranche par une série de points au catgut, introduire une mèche iodoformée à son intérieur qui drainerait l’espace pelvi-péritonéal

en ressortant par l'anus et la remplacer les jours suivants par un drain. Par-dessus, naturellement, péritonisation aussi soigneusé que possible et fermeture de l'abdomen sans drainage.

« Si la section du bout inférieur portait très haut, c'est-àdire à un niveau où la séreuse recouvre sa face antérieure el ses bords, ne pourrait-on pas tapisser artificiellement de séreuse la face postérieure en attirant le rectum en avant et en unissant derrière lui, par quelques points séparés, le cul-de-sac péritonéal latéro-rectal droit au gauche. Le rectum serait ainsi aplati -par traction antérieure, de façon à présenter un grand axe antéro-postérieur. La face postérieure serait transformée en un simple bord maintenant tapissé de séreuse et la fermeture de la tranche pourrait se faire perpendiculairement au grand axe en deux plans de suture dont le second serait séro-séreux. » (Docteur Duroselle). |

Si, au cours de l'intervention, même en pratiquant les sections intestinales à la fin de l'opération, la zone opératoire a été trop largement souillée, on pourra alors établir un drainage par voie abdominale, mais on aura soin alors d’exclure la grande cavité abdominale au moyen de la portion restante du côlon sigmoïde tendue dans le sens frontal, disposée comme

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un rideau au-devant des anses grêles et fixée par plusieurs points au péritoine de la fosse hsque ainsi qu'au PERIONRE pariétal antérieur.

On peut aussi employer le Mikuliez, nséthode de drainage souvent mentionnée dans nos observations, qui enlève toute crainte au chirurgien car elle évite la péritonite postopératoire.

6° Naturellement, on devra, autant que possible, au moment de l'opération, employer la rachi-anesthésie qui constitue une imprégnation toxique moindre qu'une anesthésie générale et qui à le précieux avantage de bloquer le en nerveux pelvien.

L'opération de Hartmann rendue donc plus bénigne par suite de ces quelques modifications de technique devra être pratiquée en général, comme nous l'avons vu précédemment, principalement dans les cancers du rectum haut situés, recto-sigmoïdiens. Que faire älors en présence d'un cancer du bas rectum? . Nous avons, lors dés indications, préconisé l’abdomino-périnéale, mais nous connaissons malheureusement les résultats des opérations par cette voie, en moyenne 40 à 50 p. 100 de mortalité opératoire. Cette technique ne devrait-elle pas être améliorée et ne dévrait-elle pas s'appliquer qu’à des cas vraiment opérables ? Peut-être verrions-nous alors la mortalité baisser.

Nous savons, en particulier, que l’abdomino-périnéale, à l'instar de l’abdominale pure, est une opération schockante. Pourquoi, avant de l’entreprendre, ne pas étudier la résistance du sujet}

Quand les malades viennent en état d’obstruction ou quand, le cancer ayant envahi le canal rectal, ils souffrent de violentes douleurs et arrivent plus où moins amaigris, ne serait-il pas imprudent de leur faire subir d'emblée une abdomino-périnéale ? Le mieux semble de mettre le rectum au repos, grâce à une colostomie de dérivation, de faire des lavages qui déterminent le plus souvent une régression manifeste du volume de la tumeur, font fondre les infiltrations inflammatoires périrectales, ont disparaître les phénomèmes généraux d’intoxi-

cation, rendent exlirpables des fumeurs qui avaient été jugées à la limite de l'opérabilité.

- D'autre part, au moment de l'opération, on devra employer de prélérence la rachi-anesthésie. Le chirurgien devra, autant que possible, éviter les dangers d'infection, une hémostase défectueuse, une mauvaise péritonisation pouvant entraîner une occlusion postopératoire. |

Fera-t-il une résection avec rétablissement de la continuité du tractus intestinal et conservation de la fonction sphinctérienne, ou bien une amputation abdomino-périnéale avec abaissement du bout supérieur et anus périnéal ?

D'après les statistiques, à l'heure actuelle, les résultats obtenus par ces méthodes ne sont guère encourageants. Ce Sont, en ellet, des opérations très compliquées, très longues, eXposant davantage à l'infection du péritoine, se compliquant souvent de récidive locale, car l’on est obligé, dans üne cer: taine mesure, de respecter le méso sigmoïde, de sectionner le côlon sigmoïde à une faible distance de la tumeur pour pouvoir en pratiquer l’abaissement. « Le plus-souvent aussi, il faut abaïsser vers le périnée une anse colique très haut placée, parfois très courte et fixée par des vaisseaux. On peut remédiër à la brièveté de l’anse en pratiquant le décollement colo-pariétal aujourd'hui classique. Mais la fixité de l’anse par ses vaisseaux est un obstacle sérieux à la manœuvre d’abaissement. Il faut donc, pour mobiliser l’anse et lui donner la longueur voulue, sectionnér les vaisseaux qui la tiennent, d’où danger de gangrène du segment intestinal abaissé. » (Schwartz).

En somme, difficultés parfois très grandes de cet abaissement, difficultés qui ont suscité de nombreux travaux sur la vascularisation du côlon et du rectum, en particulier ces der- nières années par Chalier et Mondor, par Forque et Milhand (Revue de chirurgie, 1923); sur les moyens de réaliser l’abaissement tout en évitant la gangrène du bout abaiïssé, sur les décollements nécessaires pour permettre cet abaissement et qui n’ont pas fourni de bien meilleurs résultats.

L'unique avantage de cette opération comme l’a si bien indi-

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qué le docteur Puroselle : « C'est l'illusion: qu'elle donne au

malade de se croire en possession d’un anus normal, mais quel

piteux anus que cet orifice incontinent qui n’a de commun avec l’ancien, véritable appareil de haute précision, que le siège périnéal. Encore cet emplacement en rend-il l'entretien et l’appareillage difficiles. Quant à compliquer encore l'opération pour conserver un sphincter, le plus souvent énervé, donc mauvais, nous y sommes résolument hostiles dans une entre-

prise où l’on a la sensation d'atteindre aux limites mêmes de

la résistance humaine. »

Il semble qu'il est préférable, en cas de cancer du bas rec-

tum, de faire une amputation du rectum avec un anus iliaque

gauche définitif, plutôt que d’avoir « un côlon tendu conime une corde, menacé dans sa vitalité, plutôt que d’avoir un anus périnéal incontinent ». De plus, c’est gagner du temps.et c’est éviter les causes si nombreuses d'infection avec leurs conséquences en épargnant au tissu cellulaire pelvien tout contact avec le contenu intestinal.

Pour rendre encore cette dernière opération plus bénigne, il y aurait lieu de la morceler, établir, huit ou dix jours auparavant, un anus iliaque gauche, séparer le temps abdominal du temps périnéal. Ainsi divisée et ne s'adressant qu'à des cas opérables, cette opération verrait peut-être sa mortalité opératoire de 40 p. 400 tomber à 10 ou 15 p. 100 et ses résultats éloignés devenir meilleurs. -

Donc, pour un cancer du rectum bas situé, nous préconisons,

dans la plupart des cas, l’amputation du rectum avec anus iliaque gauche définitif. Cette intervention devra se comporter comme une opération de Hartmann, mais compliquée d’un deuxième temps périnéal. En somme, le chirurgien devra, là aussi, pratiquer une opération de Hartmann élargie.