LAVER

de l’anus, convergeant presque aussitôt pour se réunir en deux, trois, cinq troncs qui cheminent dans le tissu cellulaire de la partie externe du périnée, du pli génito-crural, de la face interne de la cuisse pour aboutir dans les ganglions inguinaux “ordinairement du groupe supéro-interne, rarement dans ceux du groupe externe.

» De plus, il y a des collecteurs satellites des branches anales des artères sacrées latérales et moyennes qui suivent les vaisseaux jusqu'aux ganglions sacrés latéraux puis gagnent le groupe ganglionnaire du promontoire. ;

» 2 Un pédicule moyen :

» Il est constitué uniquement par des collecteurs intrapelviens.

» Les uns suivent l'artère hémorroïdale moyenne.

» Les autres accompagnent les artères’ sacrées latérales et quelquelois l'artère sacrée moyenne.

» Ils aboutissent finalement au groupe ganglionnaire iliaque externe, au groupe hypogastrique, au groupe iliaque primitif (ganglions du promontoire). |

» 3° Un pédicule supérieur où abdominal :

» Ce sont des collecteurs tous satellites des branches dé F'arère hémorroïdale supérieure. EPA

» On les divise :

» a) En collecteurs courts :

» Se terminent dans le groupe ganglionnaire situé près de la bilurcation de l'artère hémorroïdale supérieure (hile 1ymphatique du rectum d'après Mondor).

» Les elférents de ce groupe aboutissent dans un ou deux ganglions situés généralement au niveau de F'anse formée par l'anastomose entre l'artère hémorroïdale supérieure et la dernière branche sigmoïdienne.

» Ces ganglions sont mixtes; par des injections leur partie droite et inférieure reçoit des trones rectaux, leur partie gauche et supérieure reçoit des troncs sigmoïdiens.

» Les troncs issus d’eux gagnent, en suivant l'artère hémor-

roïdale supérieure, un amas ganglionnaire formé généralement

de trois ganglions placés au sommet du côlon sigmoïde et pré-

sentant des rapports intimes avec les branches de bifurcation de la mésentérique inférieure.

» Ce groupe ganglionnaire reçoit, en dehors des troncs mix-

tes recto-sigmoïdiéns, des troncs purs sigmoïdiens et, par son sommet, des troncs coliques venant du côlon descendant. Les collecteurs qui en partent gagnent les ganglions mésentériques situés de chaque côté de l'artère mésentérique intérieure. Is peuvent être interrompus par un petit ganglion sur lequel Moynihan a attiré l'attention. Ge ganglion est situé sur le lrajet de l'artère mésentérique et serait très souvent envahi dans

les néoplasmes du rectum.

» b) En collecteurs moyens

» Se terminent dans un a situé dans le méso-côlon sigmoïde, au-dessous de l’origine de la dernière sigmoïdienne, puis aboutissent aux ganglions recto-sigmoïdo-coliques.

» En collecteurs longs : <

» Vont directement aux ganglions recto-sigmoïdo-coliques après avoir présenté deux ou trois renflements qui ressemblent à des ganglions para-rectaux. » RES

En somme, la terminaison du pédicule lymphatique supérieur se fait dans les ganglions recto-sigmoïdo-coliques.

Ces données anatomo-pathologiques nous laissent cependant quelque peu rêveur, car nous avons remarqué que, le plus souvent, la récidive se fait dans le ‘tissu celluleux, dans les ganglions du bassin et très rarement au-dessus du promontoire dans les ganglions recto-sigmoïdo-coliques. Nous en sommes arrivé à nous demander sil n'y aurait pas des différences

entre l’injection lymphatique de laboratoire et la propagation

lymphatique du cancer ?

Néanmoins l'extension du mal se fait de façon théorique plutôt vers le haut; la voie haute est donc indispensable pour obtenir le maximum de guérison.

Lorsque le bout inférieur du rectum, le sphincter et {ous les

tissus péri-anaux seront sains, lorsque le néoplasme sera assez

élevé pour que la section de l'intestin puisse se faire au-des-

sous de la tumeur, à une certaine distance de celle-ci, nous aurons les plus grandes chances de succès opératoire en employant l’opération de Hartmann.

Au cours de nos recherches, nous avons vu que Hartmann - lui-même et de nombreux chirurgiens ont employé aussi cette méthode pour réaliser l’exérèse de cancers bas situés. D'après

les observations que nous avons recueillies, nous avons cons-

taté que les suites opératoires sont en général bonnes et les

résultats éloignés assez satisfaisants. Cependant, en présence

d'un cancer du bas rectum, le chirurgien devra enlever la

tumeur, tous les pédicules Iymphatiques et les ganglions sus-

ceplibles d'être envahis: les ganglions inguinaux, les ganglions ilio-pelviens et sacrés, les ganglions recto-sigmoïdo-coliques, les organes et les tissus voisins au milieu desquels le néoplasme aura pu essaimer par suite des communications Iymphatiques : la graisse ischio-rectale, les muscles releveurs de l'anus, la gaine fibreuse du rectum, lutérus et la paroi postérieure du vagin chez la femme, l’aponévrose de Denonvilliers chez l’homme. | ;

L'ablation de cette masse péri-tumorale très précocement envahie par les cellules cancéreuses ne pourra être faite que par la combinaison-de la voie abdominale et de la voie périnéale.

En résumé, l'opération de Hartmann convient tout particulièrement aux cancers häut silués du rectum, recto-sigmoïdiens ou ampullaires supérieurs. |

L'opération abdomino-périnéale convient aux cancers anaux

ou sous-ampullaires ou, d’une façon plus générale, à tout néo-

plasme situé à une faible distance du plan des releveurs. 5