PNEUS

(1) Sa qualité de chef lui impose seulement de surveiller avec au- ‘ tant d’attention que de tact le travail du ou des médecins adjoints; à leur donner en toute confraternité les conseils nécessaires lorsqu'il constate une erreur habituelle ou une négligence prolongée ou tout autre manquement pouvant porter préjudice au bon fonctionnement du dispensaire. Il provoquera toutes les fois qu’il le jugera utile un examen fait en commun du malade au sujet duquel il y aura désaccord.

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« très rarement porté, sera inscrit à la fiche médicale, signé et « daté par le médecin-chef seul. .

«Le médecin-chef établit et signe les propositions de place- « ments divers (placement familial, sanatorium, préventorium, «etc.….) après entente avec le médecin assistant et examen des «malades au point de vue des indications et contre-indica- «tions. Il est responsable de la légitimité de ces propositions. «Il signe également tous certificats et fiches nécessaires pour «les placements (maladie, contact de cohabitation, etc...).

«li se tient au courant du résultat des propositions de place- «ments qui doit lui être transmis par les bureaux de l'Office <et s’il y a lieu, des motifs de refus.

«II contrôle constamment avec l’aide de la visiteuse-chef le «travail intérieur et extérieur des visiteuses, il vérifie la bonne «tenue des fichiers de classement. Il s’assure que les visiteuses «concentrent fout spécialement leur action extérieure sur les «familles où il y a des tuberculeux contagieux (catégories 1, «2, et éventuellement 7 de la liste des diagnostics). Il les réunit «le plus souvent possible, examine avec elles les dossiers so- «ciaux qui peuvent soulever des questions nouvelles ou diffi- « ciles et leur donne les indications que lui suggère son expé- «<rience du dispensaire.

«Le médecin-chef se fait soumettre par la visiteuse-chef «très régulièrement à la fin de chaque mois les fiches des ma- «lades non revenus et non diagnostiqués et des nouveaux diag- «nostiqués. Il contrôle ainsi la légitimité des diagnostics et «l’observation du délai de deux mois imparti pour le diagnos- «tic; il s’assure que les examens spéciaux (bactério-laryngo- «radioscopiques) ont été dûment pratiqués suivant les néces- «sités et prend toutes décisions réglementaires en ce qui con- «cerne les non revenus.

« Si ses instructions sont régulièrement suivies, et si le mé- < decin-chef veille en outre à la bonne tenue journalière des < diverses parties du registre statistique la visiteuse-chef trou- «vera tout préparés les éléments du rapport mensuel qu’elle «rédige sous la surveillance du médecin-chef et que celui-ci «signe à la fin de chaque mois.

«Le médecin-chef fait tous les trois mois (fin mars, fin juin, «fin septembre et fin décembre) avec la visiteuse-chef, une «révision générale de toutes les fiches, médicales et sociales, « spécialement en ce qui concerne les malades inscrits depuis «trois mois. Cette révision permet de réparer les erreurs ou les « omissions qui auraient pu échapper dans le trimestre: de « faire enquête sur les malades qui ne se sont pas présentés au « dispensaire depuis six mois et de les faire «sortants» s’il M «a lieu; de s’assurer que les malades inscrits ont suffisamment «repasse aux examens spéciaux (bactériologiques, én parti-

« culier) ; de revoir à époques fixes les sujets de Ia catégorie 9% <en surveillance » ; enfin, de contrôler la bonne tenue ‘générale « des dossiers médicaux et sociaux (1).

«On ne saurait trop insister sur l’importance extrême de «ces deux dernières instructions concernant les révisions men- « suelles et trimestrielles des fiches. Là où elles ne sont pas. « régulièrement faites, les plus grossières erreurs de statistique «peuvent être commises, dont il est inutile de signaler à nou- «veau la gravité. De plus, la marche du dispensaire en est «singulièrement alourdie et la visiteuse-chef peut éprouver « d’insurmontables difficultés pour la mise au point de son «rapport mensuel. Dans le but d'éviter ces inconvénients, le «règlément du travail antérieurement en usage préconisait « chaque mois la révision et le reclassement de la totalité des « fiches du dispensaire. Mais cette opération, dans les établisse- «ments à clientèle importante arrivait à constituer un gros « travail demandant beaucoup de temps. Suivant le règlement « actuel, elle ne sera plus faite que tous les trois mois et sera « notablement facilitée, si est pratiquée régulièrement la révi- «sion partielle mensuelle qui assure le placement méthodique «et en temps voulu de chaque inserit dans la catégorie régle-. « mentaire à laquelle il appartient >» (Georges Guinon).

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Envisageons maintenant la question, en nous conformant à la loi constitutive de l’O. P.H.S. (Léon Bourgeois) qui consiste à «assurer l’éducation antituberculeuse et à donner des con- «seils de prophylaxie et d'hygiène > pour le malade et son entourage.

Voici les diverses conditions que G. Kuss considère comme essentielles, à ce point de vue

Prémière condition : il faut dans tous les cas collaborer avec le médecin traitant, toutes les fois que cela sera possible, car, même dans les milieux aisés, l'établissement ou la confirmation d’un diagnostic, la facilité de placement que peut procurer le: dispensaire, ne sont jamais négligeables et elles deviennent primordiales lorsqu'il s’agit de la domesticité.

(1) En outre, le médecin-chef doit faire lui-même un certain nombre. de consultations, pour lesquelles l’infirmière-chef choisira les sujets maintenus en observation ou à diagnostic retardé, incertain ou difficile, les familles peu dociles ou trop bornées, etc. En réalité, c’est, dans l’état actuel des choses, le médecin-chef qui doit s'imposer la plus forte tâche et négliger en conséquence la plupart de ses autres devoirs. Il faut espérer que cette erreur — imputable aux difficultés budgéfaires — sera bientôt abolie.

Deuxième condition : le dispensaire assurera une surveillance constante des malades, l’infirmière-visiteuse rendant compte de ses visites et le médecin-chef les prescrivant plus ou moins fréquentes suivant l’évolution des lésions, évolution toujours impossible à prévoir et s'étendant sur une durée parfois tres longue. |

Au cours de ces visites, l'infirmière aura à remplir toute son ‘action éducative et prophylactique. Cette action exige de la part de l'infirmière du tact, de la persévérance, de grandes ressources d'intelligence et de cœur, mais aussi de la part du médecin qui assume la responsabilité et la direction, la nécessité de fournir un diagnostic précis et des directives nettes.

La nécessité absolue d’une direction unique, à la tête d'un dispensaire, découle -de la nécessité, non moins évidente, de grouper et d'orienter toute l’activité du dispensaire dans un effort collectif vers le but poursuivi.

L'organisation est donc essentiellement différente de celle de l’Assistance Publique, administration où la direction est assurée par un personnel non médical : l’hépital héberge les malades et ne connait que le malade; le dispensaire ne voit le malade qu’en consultation, mais poursuit sa tâche à son domicile et dans sa famille.

À des besoins aussi différents : traitement individuel à l’hôpital, d’une part, prophylaxie individuelle, familiale et sociale à domicile, d’autre part, il fallait des organisations également différentes.

La nécessité de l’unité de direction médicale et administraüve s’imposait au dispensairé, alors qu’elle est impossible à l'hôpital tel qu’il est compris à Paris, où chaque médecin est le le maître dans son service et légal de ses collègues. ;

D'autre part, la mission de l'infirmière d’hôpital est de beaucoup moins importante que celle que doit remplir l’infirmièrevisiteuse dans un dispensaire d’O. P. H.S. ee

C’est au médecin-chef qn’il appartient encore de décider des placements d'enfants et d'adultes dans les œuvres sociales et de préciser dans quelles œuvres.

Enfin, dernière condition posée par M. G. Kuss, c’est d’assurer aux malades la tutelle morale du dispensaire, Nous disons morale, parce qu'il appartient à d’autres organismes de s’occuper de la tutelle matérielle, tutelle rarement bien et complètement remplie.

Dans un dispensaire où du médecin-directeur aux infirmiè-

res-Visiteuses, tous marchent la main dans la main, s'appuyant les uns les autres, les malades pas

rait le croire, les plus déshérité fiance et d'affection.

jamais

toujours, comme on pour- S — ont besoin surtout de con-

Le rôle du médecin-chef d’un dispensaire est de faire de sa

- maison le point de ralliement, de refuge, le milieu de confiance

où chacun des malades vient exposer ses peines, ses chagrins, ses ennuis, ses déceptions, quelquefois ses erreurs, ses fautes, sachant qu’il y trouvera toujours une bienveillance à toute épreuve, un soulagement ou une consolation à ses tourments et très souvent, puisque le dispensaire doit savoir frapper à toutes les portes, le chemin par où il retrouvera le calme et la possibilité, sinon la joie de vivre.

Un dispensaire, qui n’est pas considéré par ses malades comme un lieu d’asile, ne saurait se réclamer de son titre, le plus beau, de représentant de l'Office Publique d'Hygiène So- <iale.

Bien persuadé que dans un dispensaire tout se tient, que tous les efforts doivent converger vers le même but, le méde-

Cin-chef devra toujours se tenir en contact étroit avec ses in-

firmières-visiteuses et, chaque fois qu’il le jugera utile, les convoquer isolément ou ensemble, pour examiner les dossiers de certaines familles présentant un intérêt particulier, et, à ce propos, leur expliquer comment les résultats obtenus par elles dépendent des indications directrices données par le médecinchef, de même que des renseignements recueillis par elles, découle l’action médicale efficace.

C’est au médecin-chef qu’il appartient encore d’établir et de rendre intimes les liaisons avec toutes les œuvres de prophylaxie ou de traitement, avec les médecins du secteur, etc C’est le meilleur procédé pour obtenir un « dépistage précoce ».

Le médecin-chef, responsable de la marche du dispensaire, peut, avec les notions que nous venons de résumer en quelques lignes, diriger l’action de ses infirmières.

Il ne négligera pas d’ailleurs de leur apprendre que s’il faut éviter avant tout les infections interhumaines répétées, massives, d’autres sources de contagion, bien que beaucoup moins importantes, méritent leur attention : nous signalerons des aliments souillés par l’expectoration des bacillifères : viande, pain, lait, etc, car ces cas, fort importants à dépister et malheureusement trop fréquents, sans que l’on puisse y apporter facilement le seul remède utile, éloignement du semeur de germes.

La viande, le lait, peuvent provenir d’animaux tuber culeux: c’est le rôle de l'inspection vétérinaire et ici, ni le médecin, ni l’infirmière ne peuvent rien; car conseiller la cuisson parfaite des aliments, c’est parfois aller trop loin et c’est peutêtre, dans un certain nombre de cas, nuire à leur valeur réelle au point de vue nutritif et diminuer l’appétence des malades.

En effet, les bacilles de Koch, agents de contagion, peuvent provenir de l’homme ou des animaux (lait, en particulier), mais «c’est surtout le bacille d’origine humaïne qui est dange- «reux pour l’homme. Ce sont donc essentiellement les mala- « des, les tuberculeux qui portent et sèment la contagion. La «source de diffusion la plus importante est l’expectoration..….. «le crachat est le véhicule ordinaire, comme naturel, de la «contagion ». (Professeur Léon Bernard).

Le crachat est l’inoculation massive ou abondante et répétée dans le milieu familial surtout, mais aussi à l’atelier. Si le crachat desséché et se mêlant aux autres poussières banales reste encore dangereux, le danger qu’il comporte est infiniment moindre que celui de la toux, amenant l’expectoration d’un crachat bacillifère, et surtout la projection de ce que lon appelle les gouttelettes de Flugge, véritables cultures vivantes qu’il faut éviter avant tout.

«Il est vraisemblable que les bacilles répandus en petit «nombre par les sources pauvres, lointaines ou intermittentes, «sont la cause des contagions occultes, pauci-bacillaires, pro- « vocatrices des formes bénignes ou latentes de la maladie, «tandis que les bacilles issus en abondance de sources riches, « proches ou constantes, sont les agents de ces contagions avé- «rées ou massives, productrices des formes réellement patho- «logiques de la maladie ». (Professeur Léon Bernard).

Et le Professeur Léon Bernard, dans un raccourci suggestif, résume ainsi la question : «les autres maladies contagieuses «se transmettent en général par un contact interhumain uni- «que ou par un lien intermédiaire. Il n’en est pas de même

< de la tuberculose qui exige, semble-t-il, des contacts répétés

«et prolongés. Sauf lexception des bébés nés depuis peu de «jours, où un contact éphémère peut suffire, l’inoculation «unique, à moins qu’elle ne soit massive et ne réalise les con- « ditions de l’inoculation expérimentale, ne suffit pas à engen-

« drer la maladie. Et c’est là, au point de vue social, le nœud «de la question. S

« En effet, puisque la répétition et la prolongation des con- < tacts sont nécessaires à la contagion, toutes les circonstances. «qui peuvent favoriser cette répétition et cette prolongation «constituent des facteurs importants de propagation de ia «maladie. Or, ces conditions sont précisément réalisées par «la vie de l’homme en société, par les différents rassemble- <ments humains qu’elle engendre; la contagion interhumaine «est fonction des groupements sociaux. Les agglomérations

«sociales sont génératrices de tuberculose en proportion de «leur densité ».

te où se entre réunies les . Foie chances de conta-

- ger bien loin ce chapitre, combien la collaboration intime du 7 médecin et des infirmières-visiteuses est indipensable. Non moins indispensable, pour que le médecin de dispen-

-saire puisse réaliser son but, est la collaboration confiante avec ”

les médecins praticiens de son secteur.

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(1) Voir Mosny, Denoyelles, Bernard et Debré.

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mination (1). Il est facile de juger ainsi, et nous pourrions allon-