CHAPITRE TROISIEME

PATHOGENIE

L’ostéomalacie est caractérisée, avons-nous dit, par lobscurité de sa pathogénie. Elle a suscité de nombreux travaux qui aboutirent à l'élaboration de théories multiples et diverses ; elle n’en reste pas moins un problème obscur non encore résolu à l'heure actuelle.

Un fait est certain : c’est la diminution des sels de chaux au niveau de l’os malacique Est-elle dûe à l'absence de recalcification où à la decalcification ? La possibilité de déterminer la maladie chez les animaux par un régime dépourvu de sels calcaires plaide en faveur de la première hypothèse; mais l’inanité de la tnérapeutique recalcifiante lui porte une sérieuse atteinte.

Plus séduisante est l'hypothèse de la décalcification, décalcification dûe à la viciation momentanée du métabolisme de la chaux, suivie d’une incapacité pour l’organisme à reprendre léquilibre normal. Ainsi, lorsqu'il y a comme dans la grossesse ou chez le vieillard arthritique, en raison d’un appel calcique vers le système osseux foetal ou vers les formations athéromateuses, sursaturation biologique du sang en calcium, les organes éliminateurs exagèrent leur fonction, dépassent le but poursuivi, et c’est parce qu’ils conservent après la phase d'hypercalcémie, ce rythme accéléré, que la maladie se

OS

trouve constituée. A l’appui de cette doctrine, trois preuves sont apportées

1° Le bilan de la chaux chez les malades a montré que la quantité de calcium excrétée est supé rieure à celle ingérée ;

2 La diminution de ia chaux au niveau de l'os malacique ;

3° Les faits cliniques, puisqu'il s’agit en général de femmes enceintes ou en lactation ou de vieillards athéromateux ; pour expliquer cette décalcification, six théories sont en présence :

Théories : Trophique

Nerveuse

Infectieuse

Ostéopathies myélogènes Glandulaires Maladies par carence.

Pour Boucr:RrD, l’ostéomalacie est une dyscrasie acide. L’acide lactique ou l'acide carbonique, ce dernier agissant à la faveur d’une hyperhémie de l'os avec stase veineuse, dissoudrait le phosphate de chaux que le ‘ravail d’ossification a fixé sur les ostéoblastes. Ces faits ne sont pas démontrés.

Furent encore incriminés l’acide oxatique, l'acide acétique rencontrés dans la dilatation d'estomac (COMBY, 1985). PARISOT réalisa une décalcification expérimentale avec oxaltrie par le glucose, le sucre agit sur le squelette en se transformant en acide.D’après BoucHAR»D, « c’est le vice des mutations nutritives générales qui amène l’accumulation des acides organiques, soit qu’ils pénètrent en excès par suite des fermentations digestives anormales, soit qu'ils résultent de fermentations intraorganiques,

soit qu’enfin la nutrition se ralentisse et diminue les oxydations. »

L’acidité des humeurs a été trouvée d’une façon constante par GOEBEL dans l’ostéomalacie ; au moment des poussées, elle augmenterait parallèlement avec le calcium urinaire ; ce dernier, qui pourrait servir de critérium de l’acidose, atteindrait parfois le chiffre de 1 gr. par 24 heures au lieu de ceux de 0 gr. 2., 0 gr. 3 habituellement observés.

Les ar TE concordent avec ceux de HESSEr- BACH et de GAMMELTOFT (Puerpéral ostéomalacia obstétrics, 1916, p. 158), qui ont régulièrement trouvé une augmentation de l'acidité du sang dans la grossesse.

OGLE, en 1871, fit de l’ostéomalacie le résultat d’un trouble trophique d’origine nerveuse. En l’absence de lésions du système nerveux, on fit intervenir, pour expliquer son action, l'appareil vasculaire sur lequel il agirait par voie réflexe. Cela conduit à la théorie de FEHLING, le point de départ du réflexe siégeant au niveau des ovaires. Dans ces conditions, le corps thyroïde peut aussi être mis en jeu; l’association est, du reste, fréquente de l’ostéomalacie et de la maladie de BASEDOw.

Zu, en 1886, mit en jeu un microcoque trouvé dans ia moelle des animaux ostéomalaciques. PÉ- TRONE, en 1892, fait intervenir l’action des microbes de la fermentation nitrique.

Certains auteurs ont accusé le bacille tuberculeux. KLEPPEL, le premier, avait signalé une raréfaction du tissu osseux prédisposant les phtisiques aux fractures spontanées. Pavior et MOoURIQUAND »nt insisté sur la coïncidence de l’ostéomalacie gé-

néralisée et de la tuberculose et sur leur parallélisme d’évolution. PIÉRY soutient nettement cette idée et se rattache aux vues de LERICHE et de PoncET qui identifient au ramollissement osseux les lésions inflammatoires dites atrophiques siégeant au voisinage d’un foyer tuberculeux ; lésions que le microscope montre sans granulations et sans follicules, mais qui contaminent le cobaye.

JaABouLAY rattache l’ostéomalacie à un groupe spécial de tumeurs osseuses produites par des sarcosporides.

En somme, l’intection se retrouve à l’origine sans qu’on puisse établir nettement la relation de cause à effet entre le processus microbien et le ramollissement du squelette.

Pour Léon BERNARD, l’ostéomalacie est un trouble de lossification de l’adulte résultant d’une irritation systémaumue de la moelle, qui provoque la perturbation de lapposition ostéoblastique et la suractivité érosive des myéloplaxes. Les causes en sont diverses : syphilis, cancer, etc.

L'action thérapeutique de l’ovariectomie et des extraits surrénaliens, les lésions constatées des glandes à sécrétion interne ont permis d'élaborer une théorie endocrinienne.

Pour FEHLING, une excitation réflexe à point de départ ovarien produirait au niveau des os, une /aso-dilatation d’où : hyperhémie passive, accumulation de gaz carbonique et, par suite, décalcification. Ce mode action n’est plus admis aujourd’hui, mais je rôle de cette glande est incontestable ; ainsi le prouvent les données cliniques et anatomiques.

KOSSIER a observé une dégénérescence kystique,

une prolifération du tissu conjonctif et un gonflement de tout l’organe. BuccrA trouve une fois un amas de cellules chromaffines. WALLAST signale un développement marqué de la glande intersticielle. ar contre. de nombreux auteurs ne decelent absolument rien. |

L’ovariectomie a amené une amélioration notable dans de nombreux cas. On a pensé que l'ovaire agissait par sa sécrétion interne ; FROENKEL et SCHILLER obtinrent en effet de bons résultats avec le lait de chèvre castrée.

CURATULLO et TARULLI pensent que l’ablation des glandes génitales permet la rétention des phosphates; cependant, si l’ovarine à haute dose prolongée augmente, parfois, leur élimination, elle ne produit pas l’ostéomalacie.

NEUMANN et Vas, SENATOR, PAPIAN .ont montré l’elimination exagérée du calcium sous l'influence de Flopothérapie ; sa rétention, au contraire, GOLDWART, PAINTER, OsGoop, l’ont signalé, est favorisée par ia castration.

Ainsi, l’action pathogénique de la sécrétion interne de l’ovaire n’est pas encore démontrée, mais elle semble en relation étroite avec le métabolisme du phosphore et de la chaux.

Corps thyroïde. — La coexistence du ramollissement osseux et des syndrômes thyroïdiens n’a pas éte sans attirer l’attention des auteurs. Les pays à ostéomalacie sont souvent des pays à goîtres ; cette remarque fut faite par ToLAT et SARVONAT pour la région lyonnaise.

Comme l'ovaire, le corps thyroïde semble jouer un rôle dans le métabolisme du calcium, mais les résultats obtenus par l’administration d'extraits :

sont assez variables, ils en aéterminent tan.. 1a rétention, tantôt l'élimination. C’est ainsi que l’on a pensé qu’il existait, peut-être, un optimum quantitatif de la sécrétion thyroïdienne nécessaire au métabolisme normal et que l’ostéomalacie pouvait être dûe, soit à l’hypo, soit à l’hyper thyroïdie.

Les relations de cause à effet entre les lésions des glandes parathyroïdes et les syndromes osseux ont été pressenties dès 1904 par ASKENAZY qui avait trouvé à l’autopsie d’une malade atteinte d’ostéite fibrokystique de Recklinghausen un adénome parathyroïdien.

Ce n’est qu’en 1906 qu'ERDHEIM constate, sur les dents de rats privés de parathyroïdes des troubles de la calcification CANAL (1909), MorEL (1910) affirment l’existence d’une relation entre l’ostéogénèse et la fonction parathyroïdienne et le rôle que joue celle-ci dans la fixation du calcium. ERDHEIM et STRADA, dans une série de travaux, confirment l’action des parathvyroïdes dans l’ostéomalacie, le rachitisme et la tétanie. A cette époque règne la doctrine de l’'hypofonctionnement de la glande.

Ce n’est qu’en 1925 que ManpL fût amené à mettre en cause l’hyper-fonctionnement chez un malade atteint d’ostéite fibreuse de Recklinghausen. Il détermina en effet, chez lui, une aggravation des symptomes par l’administration d'extraits de parathyroïdes et trouve, à l'exploration de ces glandes, un adénome en voie de transformation maligne.

S'il est à peu près incontestable que l’ostéite fibreuse de Kecklinghausen soit liée à l’hyperparathyroïdie, il n’en est pas de même, comme l’a montré SAINTON, de l’ostéomalacie. C’est à son sujet que fut posée la question: hyperplasie parathyroidienne est-elle synonyme d’hyperparathyroïdie ?

Pendant longtemps furent réunis, sous le nom d'ostéomalacie tous les cas de ramoilissement osseux. Pour LIÈvRE, certains d’entre eux devraient être rattachés à l’ostéose parathyroïdienne. Il est, en effet, des observations récentes, comme celles de TRÉMOLIÈRES, OLIVIER et HUGUENIN, de STRANCH, de KERI, où un syndrôme ostéomalacique s’accompagnait. d'hypertrophie des parathyroïdes. Hor- FHEINZ, ERDHEIM ont interprêté cette hypertrophie, non point comme la cause, mais comme la résultante du trouble de la fonction calcique. « Les ostéopathies du cadre ostéomalacique, du rachitisme, dit ERDHEIM, s’accompagnent d’une fonte osseuse pathologique. En raison de cette décalcification, les parathyroïdes sont obligées à un travail sécrétoire de compensation pour couvrir les pertes consi. dérables en substance calcique. » On peut se demander si l’hyperplasie des parathyroïdes est dûe à ce travail et si elle s'accompagne d'augmentation de la sécrétion interne. Il est évident que le trouble de l'équilibre calcique observé peut être inverse de celui qui caractérise l’hyperthyroïdie puisque la coexistence est fréquente de la tétanie et des troubles humoraux qui la provoquent, avec l’ostéomalacie et le rachitisme. Cette hyperplasie pourrait aussi être dûe à la sclérose diffuse signalée par HARviER dans le rachitisme et marquer le deficit de la fonction endocrinienne. Peut-être n'est-elle que passagère et fait-elle place plus tard à de hypoplasie ? quoi qu’il en soit, d’après SAINTON, l’hyperplasie adénomateuse primitive active doit être opposée à l’hyperplasie de réaction secondaire dont l'étude demande à être complétée. D'ailleurs, en ce qui concerne le tissu osseux, Boyp, J. MILGRAN, G. SrEAMs pensent que l'élimination exagérée du cal-

cium arrive aux mêmes effets que sa fixation insuffisante.

Comme le goître thyroïdien, le goître parathyroïdien peut ne déterminer aucun trouble sécrétoire ou s'accompagner d’hyper ou d’hypoendocrinie.

Les expériences de DoyoN, qui avait déterminé l’ostéomalacie chez une chienne en réséquant le cholédoque, avaient fait attribuer, au foie, une action possible dans le déterminisme de l'affection. En 1930, un travail fait à la Salpétrière, à la clinique chirurgicale du professeur GOSSET, a montré que là encore les parathyroïdes doivent être mises en jeu, et que leur responsabilité est, peut-être, plus grand® que celle attribuée à la glande hépatique.

Déjà, en 1925 (Berrz, 2 KI chirurg., 1925) avait observé une hyperplasie des parathyroïdes après dérivation biliaire chez le chien. C’est en 1930, que G. Lovy, à la Salpêtrière, constata cette même hypertrophie chez un chien à qui il avait fait, suivant sa technique spéciale, une anastomose cholédocouretérale. Parfaitement bien tolérée, au début, cette intervention détermina un an après l’apparition de selles noires à Meyer positif, avec perte de l'appétit et amaigrissement; on sacrifia alors l’animal.

L’autopsie immédiatement pratiquée décela une circulation collatérale pariétale très développée, avec adhérences vasculaires ae l’épiploon ; une hypertrophie du foie avec dilatation des voies bilaires extra et intra hépatiques contenant une bile très épaissie, un pancréas un peu diminué de volume.

Fort intéressantes sont les modifications notées au niveau du squelette. Les côtes étaient flexibles comme des cartilages; l’exagération de leur courbure les fracturait sans bruit, sans choc, et elles se laissaient facilement couper au bistouri ; en plu-

sieurs points, on remarquait la présence de nouures, cals probables d'anciennes fractures.

Semblable ramollissement fut observé au niveau des vertèbres, des os du crâne.

Sur une section longitudinale du fémur, on remarquait une raréfaction osseuse surtout marquée au niveau de la diaphyse, et une augmentation de la substance médullaire.

À l'examen histologique, au niveau des côtes, on constata la presence de tissu fibreux immédiatement sous le périoste, les anciennes trabécules osseuses décalcifiées étaient repassées à l’état d’un conjonctif banal. « Cette régression s’était faite, chose capitale, sans l'intervention d’ostéoclastes. » Il n’y avait aucune trace de plasmode .

Contrairement à ce que l’on voit dans lostéite fibreuse de RECKLINGHGUSEN et dans certaines pseudo ostéomalacie par envahissement népolasique, le centre de la côte renfermait des trabécules osseuses relativement nombreuses avec des ostéoplastes nets. Le tissu intertrabéculaire en grande partie sclérosé renfermait très peu de substance médullaire. Il s'agissait donc d’ostéomalacie à début excentrique, d’un processus de résorption osseuse par pure décalcification sans ostéoclastes.

Le corps typhoïde était normal, mais les paratyphoïdes étaient très nettement hypertrophiées. L’his tologie y décelait la présence de nodules jaunâtres et arrondis.

L'étude de la calcémie faite régulièrement n’a pas permis de noter des modifications appréciables de son taux. La bile, d'autre part, contenait fort peu de calcium.

Ces faits ont été diversement interprétés par les auteurs allemands.

Pour MuLrer, les graisses insuffisamment digérées se combineraient au calcium alimentaire et seraient éliminées sous forme de savons. Le calcium de l'organisme passerait dans l'intestin pour neutraliser les acides gras.

SEYDERHELM, TAMMAN, BAUMANN et TAKASU attribuent les pertes calciques au défaut d'utilisation des graises contenant la vitamine D. Cela expliquerait les améliorations obtenues par l’ergostérol irradié.

DüTrMaAnx explique l'augmentation de l’excrétiou calcique par un état d’acidosé créé par la déperdition de bile. (Aub-harvey-Lectures, New-York, 1928 1929).

Comment rattacher à ces troubles l’hypertrophie des paratyphoïdes ? DIETRICH l’avait déjà observée sans établir de relation entre elle et l’ostéomalacie. MANDL avait guéri une ostéomalacie par l’ablation d’un adénome paratyroïdien. LoEvY pense que dans son cas particulier il s'agissait d’une hypertrophie compensatrice. On a essayé de faire intervenir l’étude des seuils humoraux. Le seuil du calcium dans le milieu intérieur jouerait un rôle considérable. Comme l'avait établi Jacques LosB, (Ann. J. of Physiol. 1901) l’ion potassium est un excitant de la fonction cellulaire; l’ion calcium est un inhibiteur. Le taux de ces éléments est en proportion rigoureusement constante dans le sang. La diminution de l'ion Ca ne lui permet plus de neutraliser lion K, dont l'effet excitant sur la fonction cellulaire se fait alors sentir.

Dans le cas de dérivation biliaire, la déperdition de bile entraîne la diminution du caicium moléculaire, l’abaissement de son seuil et par suite le déséquilibre ionique du sérum auquel les cellules parathyroïdiennes seraient les plus sensibles; excitées

par l’ion K devenu prépondérant, elles se multiplie- ‘aient el détermineraient ainsi l’hypertrophie de la glande. À l'appui de ces vues viennent les expériences de MARINE qui détermine chez des oiseaux une hyperplasie des parathyroïdes par une alimentation pauvre en calcium.

Le rôle joué par l’hypophyse dans le gigantisme et Pacromégalie, ses relations avec le corps thyroïde devaient faire penser à une action possible de cette glande dans le déterminisme du syndrome ostéomalacique. Ainsi, ont été suscités les travaux de HAL- LION et ALQUIER: deux lapins furent rendus ostéomalaciques par l’ingestion pendant deux ans de poudre totale d’hypophyse. A l’autopsie, on trouva des lésions du corps thyroïde.

Des auteurs ont amélioré les malades par les extraits hypophysaires. H. Bag cite sept améliorations sur huit cas par des extraits d’hypohyse (Société império-royale médecins de Vienne, Juin 1w11).

Les animaux éthymisés subissent un retard de développement avec ostéoporose et lenteur de consoloditation des fractures provoquées.

L'ingestion de thymus détermine des déformations costales; son extirpation s'accompagne d’élimination exagérée des sels calciques (Bascx). En tout cas, le rôle du thymus ne peut être invoqué que dans l'enfance.

Le rôle des surrénales dans la genèse du syndrome osseux qui nous occupe est aussi bien douteux.

Bosst, en 1907, traitait avec succès l’ostéomalacie par l’adrénaline; il affirme que l’ablation des surrénales produit la maladie, mais ses travaux ne reçurent aucune confirmation.

Pour CARNoOT et SLAVU, l’adrénaline accélère la consolidation des fractures; BIASOTTI prétend qu'’elle favorise l’ostéogénèse ; certains pensent qu’elle agit par l’intermédiaire de l'ovaire. L’adrénaline, dit STOLZNER, aide à fixer la chaux dans l’organisme et serait à la base de l’athérome aortique.

De nombreux travaux, parmi lesquels, ceux de BonnaMmouRr et BADOLLE prirent le contre-pied de cette opinion: l’adrénaline serait décalcifiante même associée au chlorure de calcium.

FRUHINSHOLZ (séance de la Société d’Obstétrique et de Gynecologie de Nancy, 17 janvier 1931) a pubiié une observation d’ostéomalacie puerpérale où il a eu un echec complet avec l’adrénaline. Il est méme à présumer, dit-il, que cette médication a été nuisible et a contribué à aggraver l’état de la malade qui ne s’améliora qu'après une césarienne accompagnée d’ovariectomie.

J. H. FRASER (The American Journal of Obstetrics and Gynecologie, tome XIV, n° 6, Décembre 1927) explique d’ailleurs les queiques bons résuitats obtenus par l’aurénaline: ce corps agirait en exerçant une vaso-constriction énergique sur les capillaires d’un ovaire en état de suractivité.

En somme, la question reste sans solution.

Ostéomalacie, maladie par carence. — L'ostéomalacie, maladie par carence, est une thèse chère aux vetérinaires qui sont arrivés à déterminer la maladie chez les animaux par un régime pauvre en matières minérales et riche en acide phosphorique. Les ostéomalacies dites de famine semblent venir à l’ap. pui de cette théorie.

En Algérie, où les femmes indigènes vivent retirées dans leur gynécée, une question se pose, c’est celle de la carence scolaire.

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