OBSERVATION III

(RaixK.net. Archives de Médecine militaire, XXI, 1893, .

Le capitaine B... est âgé de 48 ans, d’une excellente santé habituelle, d’une bonne constitution, d’un tempérament nerveux, sans autres antécédents morbides qu’une fièvre typhoïde en 1869. Il n’est entaché d’aucune diathèse, aucune dyscrasie» Excellent et vigoureux cavalier, il fait de l’équitation son exercice journalier.

Le 4 avril dernier, étant à cheval, surpris par un écart de sa monture, il fait pour se maintenir en selle un énergique mouvement d’adduction des cuisses. A ce moment, il éprouve, suivant sa propre expression, un sentiment douloureux de déchirure à la partie supéro-interne de la cuisse droite. Il descend péniblement de cheval en sautant sur le pied gauche et regagne son domicile tant bien que mal, en s’appuyant sur son sabre comme sur une canne.

Aussitôt après l’accident, la cuisse droite devient le siège d’une tuméfaction diffuse considérable ; trois jours après, une ecchymose superficielle, s’étendant du pubis au genou et au creux poplité, nuance la peau de teintes multicolores. Les douleurs, nulles au repos, se réveillent assez vives, à l’occassion des mouvements ; la marche est à peu près impossible.

Nous trouvons le malade couché dans son lit A la région supérieure et interne de la cuisse droite, sur le trajet du moyen adducteur, siège une tumeur ovoïde, de la grosseur d’un œuf d’oie, dont le grand diamètre, parallèle à l’axe du membre, s’étend du pubis à la ligne âpre du fémur. Elle est indolore, sauf à une forte pression et pendant les mouvements du mena-

bre. Presque entièrement dissimulée à la vue par les muscles de la région, elle devient très apparente, sans devenir plus dure, dans les mouvements d’adduction, qui sont particulièrement douloureux ; la marche ne peut s’effectuer.

La peau est souple, mobile et n’offre d’anormal que sa coloration par les teintes dégradées d’une ecchymose à son déclin.

La tumeur est dure dans sa moitié supérieure, molle et semiffuctuante dans sa moitié inférieure ; elle est irréductible à la pression, dépourvue de battements, d’expansion et de souffle ; elle paraît appendue au pubis et jouit d’une mobilité latérale

très sensible.

Le malade est et a toujours été apyrétique.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons d’énumérer rendaient le diagnostic facile : nous ne pouvions guère hésiter qu’entre un hématome du moyen adducteur en voie d’ossification et une hernie de ce muscle. L’irréductibilité de la tumeur, le caractère qu’elle présente de ne point durcir pendant les mouvements d’adduction delà cuisse excluaient l’idée de hernie musculaire. La consistance, mi-partie dure, mi-partie molle et presque fluctuante, jointe à l’ecchymose superficielle révélatrice, militait en faveur d’un hémato-ostéome ; nous nous arrêtâmes définitivement à ce dernier diagnostic.

En pareille occur rence, l’abstention chirurgicale eût été plus qu’une faute : elle exposait sûrement notre malade au danger prochain d’un volumineux ostéome, qui l’aurait, suivant toute probabilité, frappé d’impotence relative du membre et empêché de poursuivre sa carrière militaire. L’opération fut acceptée et pratiquée le 25 avril.

Opération. — Le malade ayant été chloroformé, nous faisons, à partir de l’épine du pubis et suivant le grand diamètre

de la tumeur, une incision de 10 centimètres, parallèle à l’axe du membre, en dedans de la veine saphène et des vaisseaux fémoraux. La peau et le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, ayant été divisés, nous tombons directement sur la gaine aponévrotique du moyen adducteur ; l’incision de cette gaine donne issue à un verre à bordeaux d’un liquide séreux, transparent et citrin. Au-dessous de la couche liquide, nous trouvons un minuscule caillot, rouge foncé et mou, dont le faible volume qui ne dépasse pas celui d’une noisette, contraste singulièrement avec la quantité relativement considérable de sérosité épanchée ; il n’existe aucun dépôt de fîbpine. Nous insistons sur cette particularité importante, qui a frappé, comme nous, les témoins de l’opération, et nous nous réservons d’y revenir plus loin pour en tirer les déductions qu’elle comporte.

En introduisant l’indicateur dans la cavité béante qui s’offre à nos yeux, nous découvrons qu’elle est close de toutes parts. L’épanchement liquide placé en avant du moyen adducteur, entre le muscle et sa gaine, était entouré d’une membrane, adventice, mince, adhérente, laissant apercevoir, comme à travers une fine gaze, les tissus sous-jacents. Des productions d’une dureté osseuse, hérissées d’aspérités impossibles à entamer avec le bistouri et formant trois groupes distincts, chacun de la grosseur d’une aveline, sont disséminées en trois îlots indépendants les uns des autres, sur les fibres musculaires du moyen adducteur, sur sa gaine et sur son tendon à son insertion au pubis. Ces néoformations sont littéralement incrustées dans les tissus, qui les supportent, mais n’adhèrent, ni au pubis, ni au fémur. La gaine musculaire, en outre de son îlot de production osseuse, présente une bande épaisse, demi-dure, de consistance cartilagineuse.

A l’aide de la curette tranchante, nous pratiquons l’ablation exacte des trois groupes de néoformations mais non sans peine, ni sans avoir entraîné à leur suite un certain nombre de libres musculaires, tendineuses et aponévro tiques, qui leur servent de chaton. Avec les ciseaux, nous excisons une languette longue de 5 centimètres et large de 2 centimètres, taillée dans la gaîne du moyen adducteur, cette portion de la game étant très p ai ssie et d’une apparence cartilagineuse.

Enfin la poche adventice est soigneusement enlevée par l’excision et le raclage. L’opération a été faite presque à blanc.

Examen histologique. — L’examen microscopique des trois tumeurs, implantées dans les fibres du moyen adducteur, dans son tendon et dans sa gaîne révèle leur nature osseuse : nous y trouvons de nombreux ostéoplastes caractéristiques ; mais il nous a été impossible d’y découvrir des canaux de Ilovers et des vaisseaux ; quelques rares cellules cartilagineuses sont dispersées et perdues dans la masse des corpuscules osseux.

La languette aponévrotique excisée de la gaîne musculaire ne se compose guère que de cellules cartilagineuses nettement accusées et semées dans un stroma fibreux ; c’est à peine si, ça et là, quelques ostéoplastes discrets dessinent leurs contours étoilés.

La poche qui circonscrivait la tumeur est formée de fibrilles conjonctives, très tenues, solubles dans l’acide acétique.

Le petit caillot rouge brun, extrait de la poche est constitué par un lacis de fibrine transparente, par de la matière colorante, libre, amorphe, granuleuse, d’un jaune foncé et par des globules sanguins, aplatis, crénelés, les uns décolorés, les autres d’un rouge sombre : c’est un caillot sanguin en règle.

Quant au liquide inclus dans la tumeur nous n’avons pas pu l’analyser, attendu qu’il s’est inopinément écoulé au moment de l’incision.

Toutefois sa coexistence avec un caillot sanguin dûment constaté à l’examen microscopique nous autorise assurément à conclure que ce liquide n’était autre que de la sérosité sanguine dont il offrait, du reste, toutes les apparences.

Notre diagnostic se trouvait donc vérifié en tous points. Notre malade, à la suite d’un violent mouvement d’adduction des cuisses, nécessité par l’écart de son cheval, avait contracté un

hématome du moyen adducteur droit et cet hématome était en train de se changer en ostéome. De la collection sanguine du début, il ne restait guère que le sérum, le caillot se trouvant réduit à sa plus simple expression.

Cette observation est des plus intéressantes, mais elle ne nous paraît pas prouver l’origine hématique de l’ostéome, ainsi que le pense son auteur.

La rupture musculaire, cause de l’hématome, a très probablement été accompagnée d’un décollement périosté, et l’hématome étaiten voie de résorption, alors que l’ostéome commençait seulement à se développer.