OPUS
en libérant la coracoïde de ses insertions musculaires et de ses ligaments. La dénudalion de l’apophyse coracoïde est le temps le plus laborieux à cause de la multiplicité des ligaments ou museles qui s'y insèrent.
On peut abréger l'opération en sectionnant cette apophyse à sa base ; de même Ja section de l’acromion pour conserver sa saillie est le plus souvent indiquée.
Il est indispensable de bien ruginer l'os, mais le plus souvent le périoste se trouve en partie décollé rendant ainsi l'opération plus facile.
On peut faire enfin une contre-ouverture de drainage située au niveau de la ligne axillaire postérieure.
2 Procédé de LarGHi. — Première incision suivant l'acromion et l’épine de l’omoplate ; deuxième incision partant de la partie interne de la précédente et allant jusqu'à mi-hauteur de la fosse sous-épineuse.
Cet auteur faisait sortir le corps de l'os à travers la plaie et allait ensuite dénuder le col et extirper l'os tout entier sans inciser le manchon glénoïdien !
30 Procédé de VELPEAU. — Trois incisions étaient indiquées. Les deux premières comme celles d'OLLIER et la troisième remontant en avant sur l'acromion.
40 Procédé de RiEp. — Première incision verticale lé long du bord spinal, deuxième incision parallèle à la précédente et partant de J'acromion, enfin, troisième incision le long de l'épine rejoignant les deux autres.
90 Procédés de SyYME, de LANGENBECK, de SÉDILLOT et de KocHER. — qui se distinguent les uns des autres par le nombre et le siège des incisions ainsi que par le nombre des lambeaux.
b) Résections partielles.
Chaque fois que la nature des lésions ne nécessite pas la suppression du col et des saillies antérieurs (apophyse coracoïde et acromion), il est préférable de faire la résection du corps seulement. On peut ainsi réséquer une partie de l'os et les résections partielles ont l'avantage de donner d'excellents résultats fonctionnels.
1° Résection du corps. — Si on veut faire la résection de l’omo-
plate au niveau du col, la dénudation doit s'arrêter au deuxième temps du procédé d'OLuER. L’omoplate est sciée au niveau du col
à une distance plus ou moins grande dela cavité articulaire. L’articulation est intacte et le Far fonctionnel satisfaisant :
ve Résection de l'épine. — C'est la résection la plus employée et
qui donne de bons Le (Professeur TIxIER, HEINONEN) ;
3° La résection d'un angle ou d’un bord permet de respecter les muscles au maximum. ‘Foutefois la résection de l'angle externe (cavité glénoïde et col) présente certaines difficultés et n'a pas encore donné de résultats très encourageants, aussi lui préfère-t-
on la résection subtotale en laissant en place l’acromion et la LA
coracoïde.
Cependant même si on enlève l'apophyse coracoïde, les muscles
coracoïdiens détachés avec la rugine conservent de solides attaches sur la gaine périostique ; ces insertions se continueront plus tard
sur la saillie osseuse qui se reformera. Pour la résection de l’angle inférieur il suffit d’inciser en remontant le long du bord axillaire :
la dénudation de l'angle se fera après avoir écarté ou coupé quel- | ques faisceaux du grand dorsal ;
4° La résection d’une fosse donne aussi de bons résultats ;
5° Les résections de l’acromion et de l'apophyse coracoïde sont rares (PATE:, HEINONEN).
30 Indications thérapeutiques.
En présence d’un abcès d’origine osseuse bien limité et avec des lésions osseuses. superficielles, le simple drainage de. cet abcès suivi ou non de cureltage de l'os peut quelquefois suflire. Mais le plus, souvent, il n’en est pas ainsi et si le cas se présente grave d'emblée, si les. signes, généraux sont sérieux et si l'incision et le drainage de l'abcès ont été insuffisants, la résection s'impose. Le choix entre la résection totale ou partielle se fera d'après l'étendue des lésions osseuses, la gravité de Fétat général et les signes d'intoxication profonde ; parfois même la conduite à tenir sera décidée pendant l'intervention:
Cependant l'accord. est loin d'être fait entre les auteurs sur le principe même de la résection. C'est ainsi que. WiLENSKY se déclare partisan de la temporisation, de l'immobilisation rigoureuse du bras, de. l'incision d’abcès quand ils sont bien collectés et de lextirpation des séquestres quand ils sont bien délimités.
Degré déclare que dans l'ostéomyélite par l'abstention de tout Acte. chirurgical précote ét par une immobilisation plâtrée rigou-
E Colère à ; ; 3
a reuse du membre atteint, il faut respecter les barrières tissulaires qui représentent le moyen le plus actif de la résistance de l'organisme. L'action chirurgicale avec éventuellement la résection osseuse ne devient utile qu’à un stade ultérieur. LEVEUF est aussi pour la temporisation ; avec la temporisation les lésions résiduelles de nécrose osseuse sont minimes ; l'opération tardive fournirait de meilleurs résultats que l'intervention d'urgence.
Pour cet auteur il suffirait de soutenir les forces de l'organisme, de pratiquer des transfusions, de faire un traitement acidifiant (car il a été établi que les enfants qui subissent sans grande résistance les agressions du staphylocoque sont alcalins), de faire du sérum antistaphylococcique, de l’anatoxine et pratiquer surtout une immobilisation plâtrée ; les indications thérapeutiques ultérieures seraient surtout fournies par la marche de la température.
A l'opposé nous trouvons l'opinion de SORREL pour qui la résection ne doit pas être considérée comme une opération nécessaire, mais comme l'opération de choix des ostéomyélites aiguës.
Nous nous rangeons à l’avis de cet auteur et partageons entièrement ses opinions.
Comme nous l’avons indiqué plus haut le meilleur moment pour pratiquer ces résections se trouve entre la première et la quatrième semaine ; ces résections sont suivies par l’immobilisation du membre supérieur en abduction dans un appareil plâtré et les résultats oblenus sont excellents.
Avant de terminer cette étude sur le traitement de l'ostéomyélite de l’omoplate, nous voudrions communiquer quelques données thérapeutiques formulées par deux auteurs étrangers.
JAMES H. SAINT préconise de laisser dans la cavité osséuse après l'avoir curettée et nettoyée une pâte composée de 25 % de sousnitrate de bismuth, de 50 % d’iodoforme et de 25 % de paraffine. Cette pâte libérerait de l’iode et empécherait la pullulation des germes ; de plus; ce traitement éviterait la formation de séquestres secondaires et raccourcirait beaucoup le temps de la!cicatrisation. Il conviendrait toutefois de se méfier des idiosyncrasies dues à l'iode.
Cette méthode serait appelée : B. I. P. P.
Pour l’ostéomyélite chronique après incision, il suffirait d’introduire dans la cavité un mélange à parties égales de vaseline et d'huile de foie de morue. On effectuerait ensuite la fermeture de la peau par des points éloignés et on terminerait par un pansement
immobilisateur constitué par un plâtre fenêtré. Pour LanG l’ostéo-
myélite chronique relèverait d’un traitement par les larves de mouches. Il conviendrait de faire auparavant une trépanation avec
Se L .… g RSR Es . 2 5%
jo cas d'artheite scapulo- Ronnie il faut ! faire une arthrotomie arge ou une résection totale si les lésions osseuses avoisinent le | processus glénoïdien. |
En cas d'ostéomyélite de l'extrémité supérieure del humérus ce Se rs la 1e grave) il conviendrait de réséquer la tête pamers
RÉSULTATS FONCTIONNELS OBTENUS APRÈS RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE TOTALE OU PARTIELLE DE L’'OMOPLATE
Pour les résections totales il y aurait d’après CLARION un coefficient de mortalité voisin de 10°%, mais d’après les dernières observations recueillies il semble que ce coefficient est actuellement en dessous de ce pourcentage.
Au point de vue régénération osseuse les résultats sont excellents car l’omoplate est un os doué d'une puissance ostéogénétique considérable. Cette régénération de l'os peut être constatée radiographiquement à partir du 30° jour après l'opération, et au bout de 15 à 16 mois le corps de l’'omoplate est complètement reconstitué ; ce n'est qu'après 24 mois qu'on assiste à l'ossification complète des apophyses.
En cas de résection partielle la régénération a toujours été observée.
Cependant il n’est pas inutile de faire remarquer que parfois le résultat peut paraître indécis pendant un certain temps : le bras reste ballant pendant quelques mois et ce n’est que pen à peu que le fonctionnement du membre va en s'améliorant par suite de la régénération d'une nouvelle articulation scapulo-humérale. Il faut donc pendant ce temps maintenir le bras en bonne position et ne pas le laisser tirer de tout son poids sur la ceinture scapulaire. Les divers mouvements de l'articulation scapulo-humérale finissent par
devenir possibles et permettent ainsi au malade d'effectuer des mou-
vements de bras compatibles avec une vie normale.
Après une résection partielle le membre reprend ses fonctions en un temps plus court surtout si on a conservé la cavité glénoïde avec le col de l'omoplate et les apophyses. Pour toutes les résections partielles on ‘peut dire que le retour ad integrum est la règle.
Ainsi chaque fois qu'on en aura la possibilité il vaudra mieux faire la résection du corps que l’extirpation totale.
Après ces opérations une légère atrophie musculaire cèdera aux ue __ massages et à l'électricité. bus 1 Parmi les observations relatant des résections de l'omoplate, nous . en relèverons quelques-unes illustrant ce que nous aflirmons.
à 1° KASTENER après résection sous-périostée totale de l’omoplate £ gauche pour ostéomyélite obtint une cicatrisation des plaies 47 jours après l'opération et eut un résultat fonctionnel bon.
2° FEDERMANN opéra un malade atteint d'ostéomyélite aiguë de l’omo- 5 plate. Il fit une résection sous-périostée avec conservation de l'épine ets de l’acromion. Il y eut régénération osseuse, les mouvements du bras es furent possibles avec limitation de l’abduction à l'horizontale.
3° KOERBER fit une résection sous-périostée en laissant l’acromion et le processus glénoïdien. La régénération osseuse fut complète au bout AT de 10 mois et tous les mouvements actifs du bras furent possibles jusqu'à l'horizontale. &
49 JABouLAY effectua une résection sous-périostée totale toujours pour ostéomyélite aiguë. La régénération osseuse était nette 52 jours après ; le malade jouit de ses mouvements et souleva son bras presque mere
jusqu'à l'horizontale. “à
Les mouvements passifs sont presque aussi étendus que ceux du côté k A opposé. Le bras peut être porté en abduction à angle droit. La projection en arrière et en avant est à peine de 10° inférieure aux mouvements &
homologues du côté opposé. La rotation détermine quelques craque ments, mais décrit le 1/3 d’une circonférence. Les mouvements actifs sont possibles : abduction du bras à angle droit ; la projection du bras en avant n’atteint pas tout à fait l'angle droit ; la rotation vaut un quart ' de circonférence. Le malade peut écrire, porter sa main sur l'occiput et
même derrière le dos.
5° Srrauss réséqua totalement une omoplate droite atteinte d’ostéomyélite aiguë. La régénération de l'os fut complète et il y eut récupération des mouvements de l'articulation ad integrum 9 mois après.
6° Pierre HuEr fit une résection subtotale en conservant l'acromion et la coracoïde. La régénération fut complète et les mouvements de l'épaule conservés, mais diminués. Au palper on perçut une nouvelle omoplate, mais de forme imparfaite et de petite taille.
79 Le Roy pes BARRES fit une résection totale sous-périostée pour ostéomyélite de l'omoplate passée à l’état chronique. La cicatrisation fut achevée 4 mois après. Il y eut régénération osseuse et les mouvements
furent en grande partie recouvrés.
80 Outer nous dit qu'après une ablation totale avec résection de l'extrémité supérieure de l’humérus, il se fit une néarthrose solide passivement très mobile et à mouvements actifs limités, mais suffisants pour un bon usage du membre. Le malade porte le bras en avant, en arrière ; la main à la bouche, sur le front. L’épaule peut être élevée, abaiïssée, portée en avant et en arrière. La forme du moignon est très régulière : le malade écarte volontairement le bras à 80°.
90 Nous voudrions compléter ces quelques observations mettant en lumière la régénération de l’omoplate après son ablation et les excellents résultats fonctionnels qui en découlent par une observation inédite recueillie par le D' CaBy.
Mlle F..., âgée de 20 ans, entre dans le Service le 23 janvier 1939 pour tuméfaction douloureuse de l'épaule. La température se maintient aux environs de 39 jusqu’au 28, date à laquelle on lui fit une incision.
A partir de ce moment, la température prit le type oscillant avec 380-3809 le matin et 39-3996 le soir. On lui fit 1/10 de centimètre cube d’anatoxine le 4 février, 4/10 le 8, 6/10 le 13, 8/10 le 19. La température qui avait baissé et s'était maintenue aux environs de 38 commence à remonter et à dépasser 39° le 21. On lui fit une radio le 21 (la première, et qui montre des lésions d’ostéite de l'omoplate).
La résection complète de l’omoplate fut pratiquée le 25, soit un mois après l’entrée de la malade à l'hôpital. Après cette résection sous-périostée totale, la température descendit régulièrement pour ne plus dépasser 38° à partir du 9 mars.
On lui fit un plâtre le 21 mars et une deuxième radiographie. Une ouverture spontanée d’abcès survenue le 24 mars, entraîna un clocher thermique, mais après cela tout entra dans l’ordre. Le plâtre fut consolidé le 28 mars et enlevé le 3 mai ; le lendemain, la malade quittait l’'hôpital.
La deuxième radio que nous reproduisons montre l’absence de toute l'omoplate. On fit de nouvelles radios le 30 janvier 1940 (la dernière
reproduite dans cet ouvrage). Le 25 mars 1941 et le 7 mai 1943. La radiographie du 30 janvier 1940 nous montre l’omoplate en voie de régénération et cette néo-formation osseuse est accentuée et plus précise dans
les épreuves suivantes que malheureusement il nous est impossible de joindre aux précédentes.
Mile F... fut examinée le 7 mai 1943 et voici ce qui nous fut possible de constater à l'examen.
L'antépulsion se fait à 459 de la verticale, la rétropulsion est normale, labduction mène le bras légèrement au-dessous de l'horizontale, la malade peut mettre la main sur la tête. L'omoplate ne suit pas l’humé-
JL.
PLANCHI
Se
