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ment et à la pression, elle se rappelle alors la chute de l’enfant qui, comme tant d’autres chutes antérieures, serait, sans ce tableau un peu bruyant, tombée dans l’oublile plus complet. «Si, dit Ollier, chez un jeune enfant de 8 à 10 mois on porte violemment le pied en dedans, on produira une encoche du côté du tibia et une saillie du côté du péroné. Il y aura tassement, écrasement du tissu spongieux et inflexion de la couche compacte du côté du tibia tandis que Le péroné plus ou moins fléchi en dedans cédera vers son bord externe du moins par distension et par arrachement. » Ce sont là vraiment des lésions suffisantes pour provoquer en ce point, non seulement, comme le dit Ollier, une ostéomyélite des plus graves chez les enfants à prédispositions tuberculeuses, mais encore, ajouterons-nous, chez les enfants ayant un microbe quelconque en circulation: convalescence de fièvre éruptive quelconque, angine, furoneles, légères excoriations du pied, etc.

Si nous considérons les observations qui sont le fondement de notre thèse, nous trouvons que sur vingt-six fois où l’on a cru trouver une étiologie plausible, quatorze fois on pouvait attribuer cette localisation de l’infection au traumatisme, chute, entorse, coup de pied, pied pris dans un banc d'école, etc. En même temps, mais pas toujours, on trouve une porte ouverte à l’infection, c'est une excorlation faite par une chaussure, c’est une ulcération indolore traitée comme engelure pendant plusieurs semaines el qui reste sans gravité jusqu’à ce que l’ensant se faisant l’entorse juxta-épiphysaire d’Ol-

lier appelle en ce point le microbe qui, sans ce trauma:

== Os

tisme, serait probablement resté inoffensif. Quelquefois c'est une fièvre typhoïde,une affection pulmonaire, une angine ou toute autre infection qui entre en cause.

Si notre siatistique nous donne done une proportion aussi forte d’ostéomyélites se localisant ou débutant à l'extrémité inférieure des os de la jambe c’est,croyons: nous, parce que le cou-de-pied est un point d'élection pour les traumatismes. Leur fréquence beaucoup plus grande chez les garçons que chez les filles ne semble pouvoir s'expliquer que de cette façon, d'autant plus que Braquehaye fait remarquer l'égalité de lésions pour les deux sexes jusqu’à l’âge de 2 ans. Si l’ostéomyélite est plus fréquente entre 13 et17 ans, c’est parce qu'à cet âge la violence des jeux des enfants est plus qu’à tout autre âge hors de proportion avec la solidité de leurs extrémités osseuses.

Il est évident que le traumatisme seul n’entre pas en jeu et que par exemple les pieds bots, redressés chez les jeunes enfants par des manœuvres souvent énergiques, ne sontpas le siège d’ostéomyélite. Il y a aussi une prédisposition individuelle, une infériorité personnelle particulière à l'enfant. Cependant les cas d’ostéomyélite quoique rares après vingt-cinq ans, sont souvent causés par un traumatisme. Heurtaud, de Nantes, signalait le 27 août 1881, à la société de chirurgie, la facilité avec laquelle s'était développée l’ostéomyélite chez une femme de 43 ans qui, six semaines auparavant reçut un traumatisme sur le tibia.

Sans aller jusqu’à attribuer à une entorse du cou de

pied, guérie depuis douze ans un abcès juxta-épiphy-

Ge

saire del’extrémité inférieure du tibia, comme ne craint. pas de le faire Ollier, nous constaterons que le traumatisme est une cause évidente et très fréquente de localisation de l'infection ; et en tant que traumatisme il faut entendre même l’entorse légère qui passe inaperçue quoique ayant causé des lésions notables; les fractures qui ne sont diagnostiquées chez les enfants que par le cal difforme èn sont une bonne preuve.

Laissant donc toute sa valeur à la loi d’accroissement et de circulation plus active, dans la prédominance des lésions ostéomyélitiques sur certains os et à certaines extrémités, nous établirons qu’en ce qui concerne les extrémités inférieures du tibia et du péroné, le traumatisme prend ici une très grande importance et influe sur la localisation plus fréquente du microbe

quel qu’il soit en ces points traumatisés.

Des difficultés de diagnostic entre l’ostéomyélite \

tompliquée de synovite et la synovite tendineuse simple.

Laissant de côté la discussion éternelle de diagnostic entre l’ostéomyélite, première affection à laquelle on doit toujours penser en présence de l’enfant dont on ne peut expliquer suffisamment les phénomènes généraux fébriles, et la fièvre typhoïde ou le rhumatisme articulaire aigu, car c'est avec ces deux affections que les hésitations sont les plus fréquentes, nous signalerons un diagnostic rare et très difficile que M. Broca

eut à faire à l’hôpital des Enfants-Malades, entre la Syno-

ab:

vite simple et l'ostéomyélite ayant infecté la synoviale tendineuse. Ni les phénomènes généraux, ni les phénomènes locaux ne pouvaient permettre de porter un diagnostic ferme ; l’opération seule pouvait éclairer le chirurgien. A l'opération l'os a été examiné et déclaré sain ; ce n’est que, devant une fistule pour ainsi dire permanente puisqu'elle coulait encore dix mois après l'opération, que le chirurgien intervint de nouveau. Il trouva caché à la partie postérieure du tibia, sous les tendons des fléchisseurs, un point d’os dénuclé qui le conduisit dans un foyer d'ostéomyélite chronique. Ce cas qui en somme se termine favorablement aurait pu avoir des conséquences graves et la rapidité du diagnostic a une importance évidente, car on ne conserve pas sans inconvénients un foyer infectieux osseux pen-

dant de nombreux mois.

Observation 1 (A. Boca, inédite), \

Le nommé Néhémie R..., âgé de 14 ans, entre à l’hôpital le 22 mai 1906. Son père et sa mère sont très bien portants ; cinq deses frères sont morts avant 1 an.Il ne reste en vie que trois enfants. Celui-ci né à terme, fut élevé au sein par sa mère, Il ne put marcher seul que vers l’âge de 2 ans. Les bosses frontales saillantes sont du reste les seules traces actuelles du rachitisme. À l’âge de 2 ans il fit une fièvre typhoïde, Jusqu’à l’âge de 5 ans l'enfant vécut en Palestine -près de Jérusalem où il était né. Depuis lors il habite à Paris. En décembre 1905. une angine le retint chez lui pendant quinze jours.

Jusqu'au 1‘ mai 1906 le malade fut donc bien portant. Cepen-

Tostivint + 6

AS De

dant depuis six semaines l’enfant sentait en marchant quelques craquements dans le cou-de-pied droit ne provoquant aucune douleur, L’enfant assure que jusqu’au 1° mai la marche lui était très facile, A cette date, vers 5 ou 6 heures du soir l’enfant ressentit une douleur un peu vive, il passa cependant sa soirée comme d'habitude ct se coucha à 10 heures du soir. La nuit il put dormir mais le lendemain matin ne put se lever car son pied le faisait souffrir. Vers midi l’enfant se leva, le pied ne présentait rien d’anormal, mais la douleur persistante le forçait à boiter.

Depuis ce jour le malade ne quitta pas la chambre. Cinq ou six jours après, le pied ayant augmenté de volume, on fit venir un médecin qui parla de douleurs de croissance, constata que le malade avait de la fièvre et fit mettre de la teinture d’iode sur le pied. Il revint trois jours après, appliquer des compresses froides ; huit jours après il appliquait des pointes de feu. Actuellement 22 mai, la région du cou-de-pied est douloureuse même pour les mouvements provoqués. Elle est rouge, œdématiée, surtout à la face interne où de nombreuses pointes de feu ont été posées. Sur le côté externe la région est beaucoup moins rouge et moins œdématiée, À la palpation toute la région du cou-de-pied est douloureuse, cependant on peut déterminer des points d'élection : tout le long du bord interne de la malléole tibiale et en remontant sur la face interne de la diaphyse, la pression est plus douloureuse encore au-dessus de la malléole. Le calcanéum est indolore ; en arrière du tibia, entre le tendon d'Achille et la face postérieure du tibia, la douleur est vive ; sur la face antérieure, douleur à la partie inférieure de la . crête tibiale et au niveau de la face antérieure de la malléole.

Du côté externe on u’éveille de douleur qu’à la pointe de la

malléole. Par le choc à distance sur l'extrémité supérieure du tibia on provoque de la douleur à l'extrémité inférieure du même os. |

Les mouvements de la tibio-tarsienne, de la sous-astragalienne sont très limités. La tuméfaction est générale. Nulle part il n’y a d’abcès. La température a 38°, l’état général est bon. En ce moment il est difficile de se prononcer entre une ostéomyélite subaiguë et une affection articulaire car il y a des phénomènes inflammatoires ; l’œdème du cou-de-pied, la douleur sont-ils dus aux pointes de feu qui semblent vouloir s’infecter. On fait les pansements humides et on surélève le pied.

Le 24 mai. — L'œdème et la rougeur du cou-de-pied ont en

* partie disparu,mais on ne saurait encore se prononcer. Dans les premiers jours de juin l’ædème, la rougeur généralisée à la face interne du membre inférieur a presque totalement disparu, mais il reste à la face postéro-interne du tibia en arrière et au-dessus de la malléole, entre le tibia et le tendon d’Achille une région légèrement douloureuse à la pression et toujours un peu rouge et tuméfée. En tous cas il n’y avait plus rien d’articulaire et le diagnostic restait à faire entre une ostéomyélite subaiguë qui restait probable et une synovite,

Le 15 juin. — L’enfant ne souffre pas et la température est toujours aux environs de 38° ; la face interne de la région malléolaire a changé d’aspect, elle est plus rouge, un peu plus tuméfée ; à la palpation on constate de l'élévation locale de la température, un léger empâtement et même un peu de fluctuation profonde ; il y a certainement suppuration osseuse et l'intervention est décidée. Pansement humide. Le 16 juin la. rougeur et l’ædème sont plus étendus ; la fluctuation est plus nette, Légère ulcération superficielle de la peau.

des

Le 17 juin. — On incise sur la face interne du tibia, et l'on passe derrière la malléole, on trouve une synovite des tendons fléchisseurs ; l’os est absolument sain. Le 23 juin la plaie est en bon état, mais on trouve des traces de pus bleu,on fait un pansement humide au permanganate,

Le 27 juin. —On fait un troisième pansement,le pus est toujours bleu, on lave à l’éther età l’alcool la peau adjacente.

Le 30 juin.— On abandonne le permanganate et on fait les pansements secs. Pendant le mois d'août la plaie se cicatrise et ilne reste le 30 août que la portion supérieure de la plaie qui ne soit pas fermée. Un petit bourgeon charnu est cautérisé au nitrate d'argent. Le 17 septembre le bourgeon charnu a complètement

disparu, il persistait une petite fistule, profonde de 1 centimè-

tre qui entretenait lasuppuration.

Actuellement il reste une petite plaie en godet, saignante, de la grandeur d’une pièce de 1 franc. Peu de pus. Le malade quitte l'hôpital sur sa demande ; il existe une gêne sensible dans les mouvements. Le pied reste en extension, la flexion complète es impossible,

Le 26 septembre. — L'enfant revient au pansement.

Le 30, — La fistule a donné beaucoup plus et s’est transformée en une large ulcération donnant issue à une quantité de pus relativement grande. L'enfant a eu de la fièvre ces jours derniers. La peau est décollée à 3 et 4 centimètres au-dessus de la fistule en hautet le décollement s'étend en bas jusqu’à la limite inférieure de la cicatrice. Toute la région est enflammée, œdématiée. On fait entrer de nouveau l'enfant à la salle Archambault.

Le 9 octobre, — La plaie quoique suppurant abondamment se comble peu à peu; le 15 on cautérise quelques bourgeons charnus

an nitrate d'argent, Le 24 on retarde le plus possible la cicatrisa-

Ps Foy NES tion superficielle, car il existe une petite cavité légèrement suppuranteentre le tendon d’Achille et les fléchisseurs des orteils. Le 3 novembre on injecte un peu d'éther iodoformé par une petite fistule. Le 12 la plaie n’a presque rien donné dans le pansement, la pression ne fait plus sortir une seule goutte de pus, cependant il existe encore un petit trajet borgne très rétréci, long de 2 centimètres environ, par où l'on introduit un tout petit drain. On injecte quelques gouttes d’éther iodoformé. Les mouvements de flexion sont plus libres, il n’y a aucun point douloureux et, à la palpation, la région du tendon d’Achille semble beaucoup moins empâtée, Les pansements du mois de décembre janvier et février laissent toujours voir une petite fistule que Von soigne à l'éther iodoformé ou avec une mèche imbibée de teinture d’iode. Le 7 mars laifistule continue toujours à couler un peu. Un stylet pénètre jusque dans le tibia. M. Broca incise sur la cicatrice ancienue ; passant entre le tendon du jambier postérieur et ceux des extenseurs, il arrive sur le tibia dénudé qui présente à la partie postérieure de sa face interne un trou de trépanation naturelle gros comme le petit doigt. Curettage de la cavité médullaire. Sur la face antérieure, incision et trépanation du tibia au lieu d'élection ; on trouve de petits séquestres. Il s’agit donc évidemment de l’ostéomyélite de l'extrémité inférieure du tibia ayant secondairement envahi les gaines. La première intervention avait été absolument insuffisante. La plaie est drainée.

Le 12 mars. — Premier pansement. Avec la sonde cannelée on écarte les lèvres de la plaie antérieure qui donne issue à un peu de pus et de sang. Le 24 la plaie interne se ferme rapidement. Un peu de pus s’est collecté à la partie inférieure de

la plaie antérieure cicatrisée. On évacue le pus formé. Le 2 mai,

ton" la plaie antérieure est complètement cicatrisée. Une fistule minime donne encore très peu de pus à la plaie interne. Un stylet introduit dans l’orifice tombe dans un cul-de-sac profond de trois centimètres. Le stylet donne la sensation de froissement osseux dû probablement à un séquestre lamellaire ; une séquestrotomie paraît inutile, Le 14 mai, fistule encore plus étroite ; très peu de pus, on n’a plus la sensation de séquestre.

Le 3i mai. — Une petite croûte est tombée depuis quelques jours et l’entant semble complètement guéri, la fistule est tout à

fait fermée.

De lararetéde l’arthritetibio-tarsienne dans l’ostéomyélite de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe. Une particularité très intéressante et qui mérite d’être signalée, car elle est évidente dans les observations que j'ai étudiées, c’est la rareté étonnante de l’arthrite tibio-tarsienne dans l’ostéomyélite intéressant ou le péroné ou le tibia à leur extrémité inférieure, ou même les deux à la fois. Il faut qu’il y ait là une disposition anatomique qui explique pourquoi, au genou par exemple, l’arthrite est presque la règle au cours des lésions infectieuses du fémur ou du tibia, alors qu’au cou-de-piedc'est une véritable exception. Dans les cinq observations où tibia et péroné sont atteints à la fois, on ne note pas un seul cas d’arthrite. Dans les onze cas où le péroné est pris seul, une fois seulement la pointe du péroné est complètement séparée de la dia-

physe ; l'articulation est ouverte et drainée. Enfin, sur

Lund

les quarante-sept cas d'ostéomyélite du tibia à sa partie inférieure, nous notons un cas où l'infection était telle qu’elle nécessita l’amputation de ia cuisse; on trouva sur la pièce une quantité notable de pus dans la tibio-tarsienne, la sous-astragalienne et la médio-tarsienne (observation VI). Dans l’observation IV on ne note pas à l'opération la présence de pus dans l’articulation, mais on fait remarquer le décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure et à la sortie de l’enfant on remarque l’immobilité de l’arrière-pied dans les mouvements volontaires.

La situation du cartilage de conjugaison par rapport à l’articulation et à l'insertion ligamenteuse explique suffisamment la prédisposition de certaines articulations à l'infection. En effet les ligaments, au cou-de-pied, s’insèrent tous au-dessous du cartilage de conjugaison, sur ces deux masses puissantes qui forment les épiphyses du péroné et du tibia. Au niveau de l’articulation péronéo-tibiale existe un cul-de-sac synovial qui remonte entre ces deux os et qui se trouve en rapport avec le cartilage de conjugaison, voire même avec la diaphyse. Cependant la synoviale ne tapisse pas directement les cartilages de conjugaison et quelques fibres des ligaments péronéo-tibiaux et tibio-péronéaux descendent obliquement de l’un à l’autre de ces os pour s'insérer sur les cartilages de conjugaison et un peu au-dessous. Si donc le cartilage de conjugaison n’est pas tout à fait extra-articulaire il s’en faut de bien peu alors qu’à la hanche et au genou il en est tout autre-

ment. On remarquera de plus que dans l’entorse juxta-