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épiphysaire, c’est le point le plus rapproché de l'insertion du ligament surdistendu qui subit la plus grande divulsion, et c’est là et non point au niveau de l'articulation péronéo-tibiale que l’on trouvera ce décollement incomplet qui, dans ‘une observätion, a été reconnu sous la forme d’une légère encoche avant l’opération (observation XII). C’est naturellement par ce point faible que le pusse fera jour et c’est à ce niveau que s’établissent en général les fistules dans nos observations. Au point de vue complications, ce sont, avec l’arrêt d’accroissement de l’un des deux os de la jambe, complication que nous allons étudier maintenant, les seules particularités à noter dans nos observations pour l’ostéomyélite du tibia et du péroné à leur extrémité inférieure.

Du pied bot compliquant l’ostéomyélite de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné.

Bouvier, dans ses Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l’appareil locomoteur, faisait remarquer en 1855 que « le pied bot de cause purement osseuse estrare et toujours symptomatique ; il succède à la destruction partielle des os, par la cause par exemple. Le rapprochement des os restés intacts incline nécessairement le pied du côté malade, les muscles ne se rétractent que consécutivement ». Dans sa thèse d’agrégation sur les pieds bots, Schwartz en 1882 faisaitentrer dans la catégorie des pieds bots ostéopathiques une variété non connue dont il fournissait deux observations. Il

Ep.

s'agissait là de pieds bots varus ou valgus par suite d’arrèt de développement ou d’aecroissement exagéré d'un des deux os de la jambe consécutif aux lésions inflammatoires dont ces os sont lethéâtre, chez l’enfant ou l’adolescent. « Quand le tibia eroît en longueur et que le péroné ne fait pas de mème, il luxe le pied en dehors eton observe un pied valgus. Quand l'inverse se produit, le péroné luxe le pied en dedans et on a un varus. Ce dernier cas est rare parce que le péroné se luxe facilement dans son articulation supérieure qui est lâche et peu résistante.» Et M. Schwartz produit une observation de pied bot varus par ostéomyélite de l’extrémité inférieure du libia, Un an et demi après les accidents aigus de l’ostéomyélite, l’enfant âgé alors de 16 à 17 ans fut opéré et guéri par une résection de l'extrémité inférieure du péroné, au-dessus du cartilage de conjugaison. Dans sa seconde observation cette même ostéomyélite de l'extrémité inférieure du tibia avait produit au lieu d’un arrêt de développement, un accroissement exagéré de cet os et par là même un pied bot valgus. L’enfant sortit de l'hôpital guéri de sa nécrose, non de sa déviation. Léon Bérard, dans le service de Jaboulay à Lyon, faisant une leçon sur les complications orthopédiques des ostéomyélites, parle d’un malade guéri d’une ostéomyélite du tibia, chez lequel il a dû, pour combattre un pied'varus progressif déterminé par la poussée du péroné, atténuer celle-ci en réséquant le cartilage de conjugaison péronier inférieur. Autant les complications de ce genre ont été étudiées

au membre supérieur, carpus curous de Madelung et

Pierre Delbet, radius curous de Roget dans sa thèse de. Lyon, autant on a peuétudié le pied bot d’origine ostéomyélitique. M. C. Poiteau, intérne dans le service de M. Duret à la Faculté libre de Lille, a publié sur un cas de pied bot varus dans le Journal des sciences médicales de Lille, l'observation très compiète que voici du reste

résumée.

Observation II

Eugène D..., 13 ans, entreie 8 novembre 1906 à l’hôpital pour une déviation du pied en varus qui contrarie fortement la marche de l’enfant; cette déformation du pied est venue à la suite d'une ostéomyélite du tibia traitée chirurgicalement sept ans auparavant. A la suite d’un choc reçu sur la jambe droite l’enfant eut une ostéomyélite du tibia. M. le professeur Duret doit intervenir et réséquer les deux tiers inférieurs du tibia.

Quinze jours après, abcès scapulaire sans lésion osseuse, suivi peu de temps après d’une localisation nouvelle à la jambe gauche

Seize mois après le début de l’affection, craignant la subluxa-

\ tion du pied, M. Augier faisait appliquer un appareil silicaté qui maintenait le pied en bonne position, mais la déformation persiste et s’accentue ; l'enfant entre dans le service de M. Duret. On constate que le bassin est abaissé du côté droit, que le tibia présentant une cicatrice sur ses deux tiers inférieurs est déformé, raccourci, bosselé; sa malléole conservée mais atrophiée est située à trois travers de doigt plus haut que la malléole péronière, Le péroné est aussi long à droite qu’à gauche. Le pied de forme normale mais plus petit que le gauche est dévié en varus, et

repose sur son bord extérieur; on ne peut corriger la déviation

que de moitié, mais on peut aussi exagérer la déviation en dedans.

M. le professeur Duret intervient le 22 novembre 1906. Au niveau du tiers inférieur du péroné, l'os, une fois ruginé, est sectionné à la scie de Gigli à 5 ou 6 centimètres de sa malléole; une rondelle de 3 centimètres d’épaisseur est enlevée. L’os paraît nettement hypertrophié, c’est presque un péroné d’adulte. Le pied peut alors être ramené dans l’axe. Suture au catgut, pansementet appareil plâtré. Les suites opératoires furent excellentes. Un mois et demi après l’opération le plâtre fut enlevé ; la soudure osseuse est parfaite et le pied remis dans l'axe de la jambe repose parfaitement à plat. La malléole. péronière fait toujours une saillie très prononcée. Les mouvements articulaires sont conservés. L’enfant quitte l’hôpital le 31 janvier. 1907 avec une chaussure orthopédique dont la semelle qui a une épaisseur de 4 à 5 centimètres corrige l’inégalité de longuenr des

deux membres inférieurs et permet une démarche régulière,

Observation II (personnelle)

A la fin de l’année scolaire 1905-1906, j’ai eu l’occasion de voir un cas de pied varus tout à fait analogue; c'était une petite fille de 2 ans qui entra à l'hôpital des Enfants-Malades dans le service de M. Broca pour une déformation de pied. Née de parents très bien portants, cette enfant fut envoyée en nourrice où elle fut nourrie au sein Jusqu’à 13 mois et à l’allaitement mixte jusqu’à 2 ans. La mère connaît peu de choses précises sur l’état

de son enfant en nourrice ; elle nous dit que l’enfant eut une

Sue nourrice sale et peu soigneuse, qu’à l’âge de 1 mois environ l'enfant eut une grosseur àla malléole interne tibiale de la jambe gauche.

Cette grosseur soignée par un médecin a suppurélongtemps ; mais à l’âge de 10 mois la plaie était complètement guérie. Le médecin a-t-il fait une simple incision, a-t-il fait un curettage, une trépanation, la mère ne peut nous le dire. Constatant ? au niveau de la malléole péronière, une excoriation de la peau due à la viciation de position du pied, la mère se décide à consulter: On constate à la face interne du cou-de-pied gauche une cicatrice irrégulière, rétractile, adhérente à l’os,déterminant des fronces cutanées verticales irradiant vers tout le bord interne du pied et vers la plante. Le pied est en varus très prononcé, le bord interne du pied à angle droit sur la jambe. La correction en est assez facilement esquissée mais ne peut être complétée.

Le pied est dans son ensemble transporté en dedans ; l'axe prolongé de la jambe tombe en dehors du bord externe, La malléole externe forme une saillie volumineuse qui vue d’avant surplombe la face externe du pied de 1 cm. 1/2 environ. Au sommet de cette saillie se trouvent un durillon et une bourse séreuse sous-jacente. Sous la cicatrice onne sent pas de malléole tibiale. Le 27 juin M. Broca fait,à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur du péroné, une ostéotomie et enlève une rondelle osseuse. Le tibia au même niveau est sectionné, et l'appareil plâtré maintient ainsi le membre dans une rectitude aussi absolue que possible. Le 12 juillet l'enfant sort avec son appareil piâtré qui ne fut enlevé que le 6 août 1906. La déformation était légèrement corrigée. Au mois de juin 1907, j'ai revu l’en fant qui jouit d'une très bonne santé, marche beaucoup plus

facilement avec une chaussure qui lui maintient solidement le (]

Fos

pied. Il y aura certainement à intervenir denouveau, mais quand

; N : Sos 3 l'enfant sera plus près d’avoir terminé sa croissance.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur le genre d'intervention à faire ; on peut en effet enlever à l'os trop long une rondelle osseuse d’une épaisseur égale à la trop grande longueur de cet os et en même temps los trop court est sectionné pour permettre la rectitude du membre.C'est l'opération idéale quand, l’un des deux os étant resté normal, l’autre os s’est accru d’une façon exagérée, car alors, après l’opération, les deux membres sont de la même longueur. Lorsque l’un des os s’est arrêté dans son développement, on peut, par ce procédé obtenir un membre plus court mais bien constitué au point de vue statique. Ce procédé est donc excellent ; mais lorsque le membre malade n’a pas atteint sa taille définitive, cette opération ne donne qu’un succès momentané et l’extrémité osseuse saine continue de proliférer, alors que l’autre extrémité peut rester stationnaire. Il faudrait donc faire disparaitre le cartilage de conjugaison de l’os sain ; mais il est bien rare que le cartilage lésé par l’ostéomyélite soit complètement détruit et comme l’on ne saurait laisser par une opération au cartilage du côté sain le mème degré de force

d’accroissement que du côté malade il vaut mieux attendre le développement complet pour intervenir, en surveillant toutefois la déformation et en remédiant par le premier procédé, à plusieurs reprises s’il le faut, à la déviation trop grande, déviation entravant la mar-.

che d’une façon exagérée.