OBSERVATIONS

Observation IV (A. Broca, inédite).

La nommée, M. L..., âgée de 8 ans,entrele 20 février 1893 à l’hôpital des Enfants-Malades.

Le 30 janvier. — Elle présenta une amygdalite simple avec légère fièvre. En même temps l'enfant accusa de la douleur spontanée au cou-de-pied gauche. En quelques jours l’angine guérit, mais le pied resta douloureux, se gonfla, rougit à tel point que le 8 février on incisa largement mais sans trépaner.

Jusqu’au 10 février pas de fièvre. A partir du 11 février la fièvre atteint 41° et 41° 5 ; on diagnostique une broncho-pneumonie infectieuse. Le 15, on remarque une adénite cervicale gauche et une tuméfaction au niveau de l’omoplate. Le 20 février, entrée à l'hôpital. La plaie tibiale faite le 8 suppure abondamment. Décollement épiphysaire de l'extrémité inférieure. La trépanation du bulbe de l'os donne issue à une quantité notable de pus.

La tuméfaction au niveau de l’omoplate est aplatie ; elle a le

volume d'une demi-mandarine. Pas de sang. Fluctuation pro-

. fonde, De plus, on sent à la palpation profonde comme un trou creusé à l'emporte-pièce dans la fosse sous-épineuse, Incision. Collection purulente assez abondante, mais pas de point osseux et encore moins de perforation du scapulum. Foyers de broncho-pneumonie aux deux poumons. A la base du poumon, grand épanchement constaté non seulement par les signes stéthoscopiques mais encore à la. ponction exploratrice. L'épanchement est séreux, un peu louche. |

État à la sortie 29 septembre 1893, — Les plaies sontcicatrisées. A lomoplate..….…. A la face interne de la jambe gauche, deux cicatrices. Les muscles de la région postérieure de la jambe présentent une atrophie notable, comparés à ceux de la jambe saine. La jambe paraît allongée. Le dos du pied est presque sur le prolongement de la face antérieure de la jambe ; ily a donc un notable degré d’équinisme. Les mouvements de larticulation tibio-tarsienne sont très limités ; les quelques mouvements observés se passent dans la médio-tarsienne. La petite malade peut, en faisant contracter volontairement ses muscles, fléchir ou étendre son avant-pied mais son arrière-pied est immobile.La mensuration du tibia gauche donne 28 centimètres.Le tibia droit est légèrement plus court, 27 cm. 5 de l’interligne articulaire au sommet de la malléole interne.

Lorsque l’enfant est debout son membre inférieur droit est | vertical, son membre inférieur gauche est porté en avant du précédent ; la jambe et le pied en rotation en dehors; de la sorte ‘ la plante du pied repose sur le sol. La jambe n’est pas dans le prolongement de la cuisse et ses deux segments font un angle très obtus en avant et en dehors.

Lorsque l'enfant marche, elle pose la plante du pied à plat

sur le sol: c'est le talon quftouche le sol le premier ;elle marche

| BL donc le membre inférieur écarté du plan médian du corps, le ‘ pied et la jambe en abduction, le membre entier étant oblique en bas, en avant et en dehors.

État actuel. — Deux ans après, le 4 novembre 1895, état général excellent, enfant vigoureux. L’enfant peut faire de longues courses sans fatigue. Cependant les mouvements de flexion dans la tibio-tarsienne gauche sont très limités. Sur la jambe une cicatrice souple n’est adhérente et rouge que sur la partie médiane. Les cicatrices au niveau de la clavicule et de l’omoplate sont souples et blanches.

Étal actuel. — Trois ans après, c’est-à-dire six ans après le début, 15 octobre 1898, raccourcissement du membre. Les cica- ‘trices sont belles mais le pied est en équinisme et ne peut être

redressé. Retrait du tendon d’Achille.

Observation V (A. Broca, inédite).

Marcel L... se porte bien jusqu’à l’âge de 12 ans, à part une petite rougeole à 18 moiset une scarlatine à 6 ans 1/2. Le 27janvier en rentrant de. l'école à midi, il se plaint d’avoir mal à la tête et de souffrir du pied sur lequel il est tombé il y a quelques jours. Il retourne en classe malgré cela mais est obligé de se coucher le soir en rentrant de classe, Un médecin appelé applique des cataplasmes et, pendant huit jours,les symptômes géné- | raux et locaux ne font que s’accentuer. Le 4 février 1905 à son entrée à l'hôpital la jambe est œdématiée, rouge, surtout à la par- * tie interne jusqu’à la moitié de la jambe couverte de veinosités bleuâtres. La douleurest nettement localisée à l'extrémité inférieure du tibia dont le cartilage de conjugaison est très sen-

sible, Sur les 10 centimètres supérieurs du tibia il semble que

l'on a de lafluctuation profo nde, Température : 386, langue aabura tale. On l'opère le jour même, on incise les couches œdématiées lardacées pour tomber sur le périoste sous lequel existe ün gros abcès avec pus épais jaune verdâtre. Ontrépane l’os à la gouge sur une longueur de 10 centimètres. La cavité médullaire et le bulbe de l'os sont remplis de pus (à pneumocoques et à staphylocoques moins nombreux). Huit jours après, l’état géné ral est bon et des bourgeons rouges vifs apparaissent sur la plaie. Treize jours après l'opération l’enfant rentre dans sa famille et revient se faire panser à l’hôpital.

Au premier pansement on remarque que le dégonflement s’est fait rapidement, la gouttière osseusesecomble; maisle 23 février : huit jours après ce pansement, l’enfant se présente avec une jambe rouge à sa partie supérieure, le tibia est très douloureux à ce niveau et l’on sent un bourrelet dur non fluctuant. L'enfant reste à l'hôpital et on intervient le 28 février. On évide la moitié supérieure de la diaphyse dont le canal médullaire est rempli de fongosités purulentes. De l’os nouveau se forme à ce niveau. On ouvre un petit abcès sous-périosté, gros comme une noisette en haut à la partie postérieure.

Le 24 mars. —On constate un point fluctuantun peu au-dessus dela malléole interne ; on y installe un drain, Le 25 mai la plaie est bien cicatrisée en avant. En arrière plus de fistule, la - plaie se cicatrice et bourgeonne bien. L'enfant quitte l'hôpital, on le renvoie avec pansement. Il marche et va à l’école. On doit de nouveau intervenir le 1°" juin. La plaie postérieure transformée en fistule conduit le chirurgien dans un abcès situé en pleine épiphyse, abcès de la grosseur d’une noix contenant du pus et des détritus osseux. Cette cavité est creusée aux dépens de la partie externe de l’épiphyse et à son niveau le cartilage

Tostivint ARR E) L

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conjugal est détruit, ne subsistant qu'à la partie interne du tibia. La plaie se cicatrise peu à peu et le 16 septembre les parents reprennent leur enfant dont la plaie semble en bonne

voie de guérison.

Observation VI Ostéomyéliteaiquë à bacilles d'Eberth du tibia droit publiée par

M. À. Broca dans la Gazette hebdomadaire de médecine el

chirurgie, 1895.

P.... Jules, âgé de 10 ans, est entré le 5 avril 1894 à l’hôpital Trousseau dans le service M. le D' Sevestre, et le 6 avril il a été amené à la salle Denonvilliers dans le service de chirurgie. Cet enfant né d’un père syphilitique et d’une mère bien portante a eu autrefois des abcès multiples aux jambes. Sa santé habituelle est bonne. Il y a six semaines il a été atteint d’une affection que l’on a qualifié de fièvre typhoïde et qui dès le début s’est accompagnée d’une douleur dans la jambe droite avec impotence partielle du membre et difficulté dans la marche. La mère dit qu’il y a eu peu de fièvre; mais depuis que l'enfant est à l'hôpital ilaune température élevée.L'enfant m'est adressé parce qu’il porte au niveau de la jambe une lésion que mon collègue Sevestre croit d’ordre chirurgical.

En effet le tiers inférieur de ce membre est tuméfié, un peu œdémateux, quoiqu’on ne puisse pas y déterminer de godet par la pression d’un doigt. La peau n’est pas rougemais présenteune coloration rosée, diffuse, sans être sillonnée de grosses veines. Nulle part on ne trouve ni fluctuation dans les parties molles, nirégion empâtée La palpation révèle avec certitude que le gonflement est osseux. Par la pression sur la face interne on éveille une douleur notable sur presque toute la hauteur de l'os.

Cette douleur devient de plus en plus intense à mesure qu'en

ASE: NE

descendant on se rapproche de la ligne diaépiphysaire, au niveau de laquelle elle est exquise. Le diagnostic d’ostéomyélite s’imposait mais on n’était pas en droit d'affirmer la nature typhoïdique de la lésion. Je fis toutefois des réserves expresses sur la possibilité d’une affection à bacille d’Eberth.

Le 8 avril.—Je fis sur la face interne du tibia une incision de 10 centimètres, après avoir écarté à la rugine le périoste épaissi, Je trouvai sous lui une couche d’os jeune, d'apparence encore cartilagineuse, sans trace de pus. Je l’enlevai à la gouge puis je creusai en gouttière l'os ancien ainsi mis à nu sur toute la hauteur de l’incision. Je trouvai de la sorte dans le canal médullaire un pus épais et abondant. Je currettai avec soin les parois de ce canal et jeterminai par un tamponnement à la gaze iodoformée…

La gouttière osseuse se combla avec rapidité. Le 12 avril l'en fant quittait l'hôpital entièrement guéri. L’os est de volume normal, indolent à la pression ; la marche se fait sans aucune gène, Il persiste une dépression en gouttière profonde de 1 centimètre au fond de laquelle s'enfonce la peau.

Le pus examiné par M. Achard offrait tous les caractères du

bacille d'Eberth.

Observation VII (A. Broca, inédite.

Auguste C..., âgé de 13 ans, ressent le 1er janvier 1907 une douleur légère à la marche qui l'empêche de marcher et l'oblige à garder le lit.

Le 4 janvier.— Le membre enfle et devient rouge; l’im potence fonctionnelle est absolue. Tout: la jambe droite est œdématiée surtout à la partie interne et moyenne où l'on constate de la

fluctuation. M. Lemarchal, interne de M. Broca, fait le 9 jan-

Viet une incision sur la face interne de la jambe avec contre ouverture sus-mälléolaire.

Cette incision donne issue à du pus abondant: On fait la tré: panation du tibia à sa partie inférieure et moyenne, on y trouve un peu de pus. Le 13 janvier on constate une arthrite du genou. M. Lemarchal fait l'arthrotomie ; on trouve un liquide purulent dans l’articulation. Le 17 janvier le pansement du tibia contient énormément de pus ; le tibia est dénudé sur toute sa longueur et le périoste décollé sur presque toute sa surface.

Le 20 janvier, — Une collection fluctuante se formesur la malléole externe, on l’ouvre. Le 2 février, une nouvelle fistule se forme au genou. L'état général est tellement mauvais que M. Broca, le 4 février, fait l’amputation de la cuisse. L’examen du membre amputé donne raison au traitement radical: l’épiphyse supérieure du tibia est remplie de pus ainsi que l’extrémité inférieure.

La tibio-tarsienne, la sous-astragalienne et la médio-tarsienne sont envahies. Le petit malade ne peut survivre à une infec- | lion aussi avancée. Des symptômes pulmonaires apparaissent, le pouls est à 141, les frissons sont violents, la température monte jusqu’à 41°5 et l’enfant succombe dix-sept jours après l’amputaton présentant des symptômes pulmonaires graves et un pouls

irrégulier, mou,embryocardique.

Observation VII (A. Broca, inédite),

Le nommé Alphonse H..., âgé de 14 ans, entre à l'hôpital le 16 mars 1896, ne présente pas d’antécédents héréditaires particuliers. Apprenti Lapissier, marchant beaucoup, rentrant généralement très fatigué chez lui, il ne présente aucune porte d’en-

trée expliquant son état actuel. Quoique très malpropre, il n’a

ni éruption, ni furoncle, ni écorchure, Depuis quinze jours déjà l'enfant commence à souffrir del’extrémité inférieure de la jambe gauche. Le matin au réveil il n'y a plus de douleur spontanée mais la pression est douloureuse.Il y a huit jours l’enfant abandonne son travail, peut rentrer chez lui malgré la douleur et fait même une assez longue course. Le soir il est pris d’une fièvre intense, agité pendant la nuit,il dort pourtant à peu près, A ce moment la jambe est un peu grosse.

Etat actuel. — Facies un peu fiévreux,mais non abattu, appétit conservé, pas de vomissements,pas de diarrhée, La jambe gauche est rouge jusqu’à la moitié de sa hauteur et le pied est rouge jusqu’à la naissanée des orteils. La tuméfaction occupe la même localisation et très accentuée sur la face dorsale du pied, c'est un œdème mou. La douleur est très peu marquée au repos mais la moindre pression la réveille de plus en plus vive à mesure qu'on s'approche du cartilage diaphyso-épiphysaire inférieur où elle devient exquise. La marche est impossible, Au-dessus de la malléole interne un point plus rouge violacé fluctuant. La matité splénique est légèrement augmentée.

Le 16 mars. —On incise sur le point fluctuant. On tombe sur

. unecollection sous-cutanée communiquant avec une poche purulente sous-périostée; on gratte l’osqui est friable et on ouvre le canal médullaire. Le 28 mai de petits séquestres s’éliminent. Le 16 juillet l'enfant quitte l'hôpital avec une fistule. L’extré-

‘ mité inférieure du tibia est épaissie mais la marche se fait

très facilement.

Observation IX (A. Broca, snédile).

Jeanne G..., âgée de 12 ans, fit une chute le 30 décembre 1892,

Comme elle souffrait beaucoup le médecin fit poser des cata-

plasmes, Le membre s’œdématiant de plus en plus, un médeein est appelé qui pose un pronostic très bénin et ordonne des compresses phéniquées.

Une petite ouverture s'étant produite on fait des injections d'eau phéniquée. Voyant l’agrandissement des plaies, la mère conduit son enfant à l’hôpital. Le 4 février, le membre est dans la rotation en dehors, très œdématié avec quelques marbrures sur la peau de la face interne. Sur cette face s’étagent trois ulcérations ayant l’aspect de trois gommes syphilitiques ulcérées. Deux sont grandes comme une pièce de 2 francs et une intermédiaire plus petite. On voit une quatrième gomme de la grandeur des premières en arrière de la malléole interne. Par ces ulcérations s’échappent spontanément et surtout à la pression du pus jaune verdâtre et chocolat suivant les points. Il y a une fluctuation nette sur la face interne du tibia, surtout à la partie postérieure et inférieure de la jambe. Les mouvements de flexion ou d’extension du pied sont douloureux et provoquent la sortie du pus par la gomme inférieure. L’extrémité inférieure du tibia partie interne et antérieure est douloureuse à la pression et c’est là évidemment le point douloureux maximum.

Une incision réunit les deux gommes supérieures. On trouve un tibia blanc jaunâtre dont le périoste est épaissi mais non décollé. L’incision inférieure mène sur un périoste décollé ; l’os est le siège d’un ostéite raréfiante très marquée et le tibia se fracture en ce point pendant la trépanation. Les gommes sont

grattées. L'’inférieure mène dans un décollement assez grand

qui envahit la cheville.

Le 14 mars. — Grattage ; le 30 septembre ablation d’un gros séquestre, Le 11 janvier. — Ablation d’un nouveau séquestre à la partie

inférieur du tibia. L’enfant sort guérie le 15 avril 1894.

3 ft

Observation X (A. Broca, inédite).

Hélène V..., âgée de 9 ans 1/2, a été opérée il y a huit mois pour une ostéomyélite du tibia gauche dont elle semblait guérie. Depuis un moiselle sent sa jambe plus lourde et souffre le soir. Ces derniers quinze jours elle reste au lit et vient aujourd’hui à la consultation. La cicatrice de la jambe est parfaite, Le tibia est douloureux dans la moitié inférieure de sa face interne et de son bord interne avecmaximum sur la malléole et à quatre travers de doigt au-dessus de la pointe de la malléole, Onévide la partie inférieure du tibia qui est manifestement fongueuse, puis quinze jours après la partie moyenne et supérieure qui rene ferme des fongosités. Sept mois après ces interventions l’enfant quitte l'hôpital avec un tibia absolument indolore. Six semaines après on la revoit souffrant de l’extrémité inférieure du tibia où la pression réveille de la douleur. Comme l'enfant court toute la journée dans l'hôpital sans fatigue ni douleur et que la douleur provoquée par la pression peut être exagérée par son nervosisme, l'enfant quitte l'hôpital au bout d’un mois. Trois ans et demi après elle rentre à l’hôpital Tenon, salle Ambroise Paré, où on évide de nouveau l’extrémité inférieure de son tibia, on n'y trouve pas de séquestres mais un peu de pus. Au bout de trois mois, sur la demande de la mère indisciplinée, l'enfant sort avec une plaie en bonne voie de guérison comblée par des

bourgeons charnus.

Observation XI(A. Broca, inédite),

Marcel B..., âgé de 5 ans, se plaint vers le 15 octobre de

souffrir du talon. La mère voit un gros bouton rouge qu’elle

perce avec une épingle et recouvre d’un linge de toile. Le lendemain l'enfant marche difficilement et les chevilles commencent à enfler, Le mercredi l'enfant reste au lit très fiévreux. Le Dr X... est appelé et après avoir traité l'enfant pendant huit jours par l'onguent napolitain, il Jui fait une incision. Au bout de cinq semaines il conseille aux parents d’aller avec leur enfant dans un hôpital de Paris. Les parents vont chez un rebouteux qui déclare que l'enfant a une entorse et le traite en conséquence, Une rebouteuse mieux avisée lui trouve un ahcès et conseille aux parents d’aller voir un médecin. A son arrivée à l'hôpital on voit une large plaie bourgeonnante et fongueuse située à l’extrémité inférieure et interne du tibia droit, empiétant sur la malléole. Il s'écoule un liquide purulent granuleux. Une Jarge fistule conduit sur le tibia dénudé. Toute la région est empâtée. L’os n’est pas hypertrophié. A l'opération on enlève un séquestre de 12 centimètres de long.

‘Un mois après apparaissent des douleurs au coude. Les mouvements provoqués sont très douloureux et on trouve un point osseux douloureux sur la face postérieure du condyle huméral. Peu à peu les douleurs s’apaisent et sans intervention du côté du coude. Après trois mois passés à l'hôpital, l’enfant rentre chez lui avec un tibia absolument indolore bien cicatrisé. Du côté du coude persistent des craquements dans les mouvements

de pronation et de supination mais le point osseux doulou-

reux a disparu.

Observation XII (A. Broca, inédite).

André C.., agé de 5 ans, se plaint 1 y a un mois de ne plus

pouvoir marcher; deux jours après la fièvre se déclare et la

Ab sud

jambe se gonfle au niveau du tiers inférieur du tibia gauche. Peu à peu se forme un abcès qui s'ouvre spontanément et se cicatrise en une quinzaine de jours, Puis l’enfant se remet à marcher, mais au bout de deux ou trois jours il ne peut plus reposer sur sa jambe qui le fait beaucoup souffrir. À l’hôpital on constate à la partie inférieure de la jambe, en avant et en. dedans, une tuméfaction rouge, tendue, luisante, fluctuante, commençant en dedans du péroné et empiétant sur la face interne du tibia, au-dessus de la malléole qui est elle-même hypertrophiée ainsi que le tiers sus-jacent. A la jonction de la diaphyse et de l’épiphyse une encoche nette où l'ongle peut s’enfoncer et où la douleur est exquise. Ce jour même, M. Cottu fait une incision dans l’axe de la jambe ; pus chocolat, masses semi fongueuses extirpées à la curette. L'opérateur ne trouve pas de point osseux (l’examen bactériologique donne du staphylocoque). Six semaines après un nouvel abcès s'ouvre spontanément à la partie moyenne de l’incision, Le stylet ne mène pas à l'os. L'enfant sort de l'hôpital, pendant trois semaipes, au bout desquelles M. Broca ouvre à la gouge l'os friable et libère un séquestre superficiel. La moitié inférieure du tibia est pleine de pus et de fongosités. Neuf mois après le début de son affection l’enfant présente une plaie entièrement

cicatrisée, tout à fait indolore et qui ne gêne en rien la marche, Observation XIII (A. Broca, inédile).

Abel S..., âgé de 8 ans, a grandi extrêmement vite ces der-

niers temps.

Il y a quinze jours, sans cause apparente, il a été pris brusque-

ment de mal de tête, courbature et fièvre. Il passe dans cet état le dimanche et le lundi. Le mardi une douleur apparaît à la hanche droite ; la température est alors de #0°2. La station debout est douloureuse ainsi que la pression sur le trochanter. Le jeudi la douleur à la hanche a disparu et la température est tombée à 38. Le dimanche soir on s'aperçoit que les malléoles sont gonflées et une douleur apparaît dans le pied droit. La douleur se localise nettement au sommet de la malléole interne. La température à ce moment remonte à 39 et 40°, aussi la mère conduit-elle son enfant à l’hôpital, Le pied présente un gonflement considérable surtout au niveau de la malléole interne. La douleur à la pression qui était maxima à la partie supérieure de la malléole a maintenant son maximum sur le calcanéum partie

interne. En-dehorsla pression sur le péroné est aussi très douloureuse, À la pointe du péroné il y a une tuméfaction rouge et fluctuante. L'opération consista à trépaner le calcanéum. Les os voisins semblaient indemnes. Tout allait bien au point de vue de la réparation osseuse quand, le 11 décembre, deux mois après son opération, l’enfant fit une localisation nouvelle, il yavait tout Neu de le croire vu les douleurs dans l’aine, la température élevée la douleur à la pression au niveau de l’épiphyse supérieure. Au bout de deux jours, comme au début de sa maladie, tout phénomène douloureux avait disparu du côté de la hanche. En même temps on trouve dans le pansement du pied deux petits séquestres et une tuméfaction fluctuante à la face interne du tibia. On incise cette collection et on trouve un point osseux au tibia inférieur, On nettoie la plaie externe de la première opération et on retire de nombreuses fongosités et du pus de teinte rouillée, Le malade vit sa température baisser

et quitta l'hôpital le 11 mars à peu près guéri.

Observation XIV (A. Bnoca, inédite).

Bertrand R..., âgé de 11 ans 1/2, entre à l’hôpital le 22 mars 1907.Sa mère est morte tuberculeuse et un de ses frères est tuberculeux. Le malade né à terme a été élevé au sein maternel jusqu’à 10 mois; on lui donna lebiberon jusqu’à 2 ans. Plusieurs fois l'enfant a eu des adénites cervicales, aucune n’a suppuré grâce au traitement approprié ; à 3 ans l'oreille droite coula d’une façon intermittente jnsqu’à l’âge de 5 ans.

Le 19 mars.— Vers 1 heure l'enfant a une syncope àl’école; on le renvoie danssa famille; dans la soirée, il se plaint de lassitude, de maux de tête avec un peu de fièvre, sans douleurs localisées. A 10 heures du soir l’enfant souffre pour la première fois d’élancements dans la jambe droite; il gémit toute la nuit. Le lendemain l’enfant se plaint de douleurs extrêmement vives dans la jambe gauche. Un peu d’accalmie à droite. La fièvre augmente. On l’envoie à l’hôpital et on le fait entrer à la salle Blache pour rhumatisme articulaire aigu. Il passe dans le service de M. Broca cinq jours après.

L’extrémité inférieure de la jambe gauche est gonflée, la peau tendue et amincie. Rougeur un peu au-dessus de la malléole interne avec douleur très vive à la pression. Fluctuation.

M. Broca l’opère le 22 mars : Incision de 6 à 7 centimètres sur la malléole interne gauche et au-dessus. Ouverture par trépanation d’un abcès sous-périostique de petit volume siégeant sur la face antéro-interne de l'extrémité tibiale. Le 23 mars en pansant la jambe gauche, on remarque à la jambe droite à la: