CHAPITRE III

Description clinique de l'Osteoradionécrose tardive du Maxillaire intérieur

On observe l’ostéoradionécrose tardive du maxillaire inférieur chez des: malades ayant été irradiés pour des épitheliomas de la lèvre, de la muqueuse de la cavité buccale (joue, gencives, plancher de la bouche), de la langue, du pharynx (amygdales, pilier antérieur, et sillon amygdaloglosse), à condition, quelle que soit la localisation du cancer, que le maxillaire ait été traversé par une dose considérable de rayons.

Le début clinique de l’ostéoradionécrose tardive se place à une période plus ou moins éloignée de celle de l’irradiation, tantôt quelques semaines ou quelques mois après, tantôt bien davantage : près de deux ans dans l’observation I, 4 ans dans le cas du Professeur Sebileau (Observ. VII), 6 ans dans celui de Rahm

(Observ. VIII).

Le plus souvent, le PT ReM ent. des accidents

RQ # relève de causes occasionnelles nettement décelables sur lesquelles nous reviendrons d’ailleurs.

Mais, disons dès maintenant que parmi celles-ci l’'avulsion dentaire est le plus fréquemment rencontrée. Dans cinq des observations que nous avons réunies, elle nous semble pouvoir être nettement incriminée.

a) Aussi prendrons-nous pourtype de deseription l'ostéoradionécrose tardive se manifestant à la suite d’une avulsion dentaire. |

Il s’agit par exemple d'un malade irradié il y a plusieurs mois. Au cours d’un examen, parfois sur la remarque du sujet lui-même, on observe une ou plusieurs dents qui paraissent irriter, par leur contact, la zone cicatricielle de la muqueuse linguale située en regard. (Observ. II et IIL.)

On décide d’en pratiquer l’avulsion.

On est alors surpris de ne pas observer une cicatrisation de la gencive dans les délais normaux. Les alvéoles demeurent dénudées, béantes, laissant sourdre un peu de pus fétide.

Tantôt la nécrose se limite au rebord alvéolaire. Tantôt elle atteint une portion plus ou moins étendue du maxillaire inférieur, la mettant à nu.

La muqueuse qui circonscrit cette portion osseuse dénudée présente parfois les caractères typiques de l’ulcération radionécrotique : forme assez régulière, arrondie ou ovoïde, à bords en talus tfès incliné, ne formant pas de relief sur les parties voisines.

Le fond est tantôt tapissé par un enduit blanc

jaunâtre, masquant plus ou moins le maxillaire dénudé, tantôt au contraire ce dernier apparaît nettement.

La portion osseuse mise à nu ne présente au début et, en général pendant assez longtemps, pas de caractères particuliers. Aucune modification du son de percussion; pas de mobilisation possible au stylet. C'est que l'élimination de la portion d’os nécrosé est le plus souvent fort lente à se produire. |

Un pus fétide s'écoule de la zone atteinte. Ainsi s’installe une longue période de suppuration chronique, que des poussées inflammatoires viennent souvent entrecouper. De l’œdème de la joue apparaît, la région sous-maxillaire se tuméfie. On note fréquemment un frismus accentué.

Dans les cas bénins, surtout lorsque des soins énergsiques d’antisepsie de la cavité buccale ont été institués, ces poussées inflammatoires évoluent vers la résolution. Souvent elles se terminent par la formation d'une fistule qui siège en général dans la région sous-maxillaire.

Les examens bactériologiques pratiqués au cours de ces poussées inflammatoires montrent qu'il s’agit, dans la majorité des cas, d'infection fuso-spirillaire prédominante, Mais on trouve presque toujours aussi de nombreux microbes associés. Parmi ces derniers, c'est surtout le streptocoque que la culture met en évidence.

Ces faits sont à retenir : nous y reviendrons

lorsque nous envisagerons la prophylaxie et le traitement de ces poussées inflammatoires.

Au bout d’un temps variable, long en général, les caractères de l'os nécrosé, que l'on atteint tantôt directement par voie endobuccale, tantôt par l’orifice fistuleux externe, se modifient. L’os rend maintenant à la percussion un son particulier, clair. Au stylet, ou avec des presselles, on arrive parfois à mobiliser légèrement un fragment plus ou moins important.

Il s’agit d’ostéonécrose. A plusieurs mois d’intervalle des fragments osseux deviennent ainsi successi-

vement mobilisables.

__ Ce n’est que lorsque toutes les parties nécrosées se seront détachées spontanément ou qu’on aura concouru à leur élimination, que l’on pourra observer l'évolution vers la guérison, la cicatrisation de l’ulcération, la disparition des fistules.

b) À côté de cette forme succédant à l’avulsion dentaire, que nous venons de décrire, en existe une autre : ce sont les cas où, à la suite d’un traumatisme quelconque, parfois même sans cause cliniquement perceptible, une ulcération de type radionécrotique se constitue brusquement, en un point variable de la muqueuse qui recouvre le maxillaire, tantôt au bord interne, lingual de la branche horizontale, tantôt à son bord vestibulaire, parfois au niveau de l'angle du maxillaire. :

Si les conditions de début different, les signes cliniques sont identiques, l’évolution est la même.

Comme dans la forme précédente l'élimination de

Date

la partie osseuse nécrosée, typiquement lente, est parfois plus rapide : il s'agit en général alors de nécroses peu étendues, frappant le rebord alvéolaire surtout.

Parfois pourtant (Obs. VII), l'élimination est rapide, bien qu'il s'agisse de nécrose très étendue.

c) Cette observation VII nous montre d’ailleurs un aspect clinique particulier que revêt parfois l’ostéoradionécrose tardive, et qui rappelle celui que nous avons décrit en quelques mots à propos de l’ostéoradionécrose précoce.

Il s’agit bien ici pourtant de nécrose tardive : elle est même très tardive puisque l’irradiation remontait à quatre ans.

Des symptômes d’allure aiguë ouvrent la scène brusque ‘tuméfaction douloureuse de la région atteinte, évoluant rapidement vers la suppuration. L'évolution ultérieure est variable. Tantôt comme dans le cas du Professeur Sebileau lélimination osseuse se produit rapidement. Mais, nous le répétons, ce fait n’est pas la règle, Plus souvent, là encore, la suppuration s’éternise.

Quelle que soit la forme de début, des complicatiors peuvent venir modifier le tableau clinique.

Les poussées inflammatoires qui, nous l'avons vu, ne sont pas rares en cours d'évolution, peuvent, par leur répétition, leur gravité, prendre dans quelques cas le caractère de complication sérieuse.

Localement elles nécessitent parfois une intervention chirurgicale conduisant à de larges débridements.

D'autre part, elles contribuent grandement à alté-