CHAPITRE VIII

Prophylaxie de 1'Ostéoradionécrose tardive du maxillaire inférieur

L'étude de l’étiologie de l’ostéoradionécrose nous a montré d’une part, les conditions défectueuses de technique incriminables dans l’emploi des radiations, d'autre part, le rôle du traumatisme, de l'infection en

dernière analyse, dans le déclanchement des accidents.

1° Technique radiologique. — Nous avons quelque peu détaillé cette question au cours de l’étiologie et du mécanisme : Rappelons seulement ici l'utilité d'éviter les rayonnements secondaires, d’avoir une irradiation homogène; rappelons aussi l'importance de la dose

donnée et surtout du mode d'administration de cette dose, |

2° Rôle de l'infection. — Le mauvais état de la denture est une des causes et non des moindres d’in-

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fection de la cavité buccale, l'extraction dentaire est le traumatisme rencontré le plus fréquemment à l’origine des accidents d’ostéoradionécrose, C'est dire l'importance de la mise en état de la bouche avant tout traitement par les radiations des épitheliomas de la région bucco-pharyngée, point sur lequel Regaud en France, Polus en Belgique ont particulièrement insisté.

Ces mesures prophylactiques comportent d’une part, des soins d’antisepsie générale de la cavité buccale et particulièrement au siège des lésions néoplasiques, d'autre part, la mise en état de la denture.

1° On pratiquera tout d’abord un détfartrage soigneux des dents, puis lavages et bains de bouche antiseptiques seront conseillés. Regaud et Mutermilch ont insisté sur le rôle des spirilles dans l'infection secordaire des cancers de la bouche. Dans les cas’ où elle paraît prédominante (des examens bactériologiques pourront renseigner utilement à cet égard), il sera intéressant d’avoir recours aux composés arsenicaux ou aux sels de bismuth.

2° Au bout de deux ou trois jours, lorsque la septicité buccale sera moins intense, on songera alors, mais alors seulement, à pratiquer les avulsions dentaires jugées nécessaires. On fera l’extraction des chicots, des dents pyorrhéiques nettement mobiles, ainsi que des dents profondément infectées.

Les dents se trouvant englobées dans le territoire néoplasique, au voisinage ou au contact de la zone

atteinte, devront subir un sort identique même si elles

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sont parfaitement saines, et sur une étendue dépassant en avant et en arrière les limites présumées de la lésion.

À cette pratique, plusieurs avantages. On supprime évidemment tous les prétextes d'extraction ultérieure, si dangereuse, qu'il s’agisse de dents s’étant altérées, extrusées, mobilisées ou de dents suspectes par leur contact avec les anciennes lésions de favoriser une récidive. Mais aussi, on facilite les soins d’antisepsie de la région en réduisant la profondeur du cul-de-sac que limite l’arcade dentaire. Enfin, lors même de l'irradiation, il est permis de supposer que les tissus durs de la dent peuvent, au même titre et même mieux que le tissu osseux, servir de radiateurs secondaires, et donc favoriser par là la production de lésions de radionécrose, Signalons en particulier les dents dévitalisés dont les canaux ont été obturés avec une pâte contenant une proportion si faible soit-elle de minium. La présence de ce minium dans les canaux, donc en plein maxillaire, qui peut, certes, avoir quelque utilité pour l'obtention éventuelle de bonnes épreuves radiographiques, est déplorable lorsqu'il s’agit de faire un traitement par les radiations en raison du rayonnement secondaire auquel le minium donne naissance.

C’est dire qu'à plus forte raison, à aucun prix, ne doit subsister dans le champ de l’irradiation de dents présentant une obturation ou une coiffe métallique.

Si tout le monde est d'accord à l’heure actuelle sur ce dernier point, il n’en est pas de même en ce qui

concerne les avulsions à pratiquer avant le début du traitement par les radiations. Nous avons vu leurs avantages qui nous paraissent très grands. Quels sont donc leurs inconvénients ? On a pu objecter tout d'abord qu’on n’est guère en droit de priver de plusieurs dents saines un malade à denture déjà souvent très incomplète. Cet argument ne nous paraît avoir en lui-même qu'une faible valeur. L'enjeu de la partie que l’on va engager en irradiant un néoplasme et trop grand pour que de telles considérations puissent entrer en ligne de compte, empêcher de réunir Te maximum de chances de succès. Une autre objection est qu'un malade, privé d’une partie importante de sa denture, sera évidemment obligé de porter, dans la suite, un appareil mobile de prothèse dentaire, d’où possibilité de traumatismes répétés déclenchant une nécrose tardive. Certes, cet argument peut être d’un grand poids, cependant si l'appareil est parfaitement confectionné, s’il est porté et surveillé dans certaines conditions sur lesquelles nous reviendrons, de tels risques sont très réduits. Aussi la technique que nous pourrions peut-être qualifier de « méthode de l’avuision dentaire élargie », que recommande Polus, nous paraît à conseiller.

On ne sera, nous semble-t-il, autorisé à être conservateur en ce qui concerne les dents dans le champ de j'irradiation que : 1°) lorsqu'elles sont parfaitement vivantes, saines; 2°) lorsqu'elles sont solidement implantées dans leurs alvéoles ; 3°) lorsqu'elles ne sont pas en contact avec les lésions néoplasiques ;

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4°) lorsqu'elles peuvent servir de point de fixation pour un crochet d'appareil mobile ou de pilier pour un bridge éventuel. Par contre, les dents mobiles, celles à pulpe plus ou moins mortifiée, ou à canaux obturés avec de la pâte contenant du minium, devront être extraites sans aucune hésitation. De même, s’il s'agit de dents saines pouvant irriter ultérieurement la zone cicatricielle du néoplasme.

Antisepsie buccale, avulsions dentaires, ne résument pas toujours la préparation d’une bouche en vue d’un traitement par les radiations. Il est des cas où une intervention chirurgicale préalable devra être pratiquée; il s’agit de résection osseuse d’une portion du maxillaire. Ces cas sont, il est vrai, bien moins fréquents au maxillaire inférieur qu'au maxillaire supérieur. Quels sont en effet les motifs qui conduisent à faire une opération de cette sorte? La propagation à l’os d’un côté, le désir d'éviter la production d’ostéoradionécrose sans cela inévitable, de l’autre.

Or, au maxillaire supérieur de par la constitution de l'os comme de par la topographie des lésions, la propagation à cet os est fréquente, l’ostéoradionécrose très souvent fatale,

Au maxillaire inférieur, os dense et qui n’est fréquemment pas en contact intime avec les lésions néoplasiques, la propagation secondaire à l'os est rare, lostéoradionécrose le plus souvent évitable, lorsque toutes les précautions d'ordre radiologique, comme d'ordre stomatologique sont prises. Dans deux cas

bourtant, par crainte de cette redoutable complication, la résection osseuse préalable est à envisager 1°) lorsque la lésion néoplasique atteint une portion de muqueuse buccale étendue recouvrant immédiatement le maxillaire inférieur; 2°) lorsque le cancer atteint le plancher de la bouche au voisinage de la branche horizontale de ce maxillaire.

L'intervention chirurgicale devra être précédée de la confection d’un appareil de contention, chose d’ailleurs souvent difficile chez de tels malades. Point important, cet appareil devra être enlevé pendant la durée de l’irradiation, toujuors en raison du rayonnement secondaire auquel il pourrait donner naissance.

Ces résections osseuses préalables semblent avoir donné au maxillaire inférieur, il faut bien le dire, des résultats bien moins encourageants qu'au maxillaire supérieur. Les suites opératoires sont loin en effet d’être toujours bonnes. Aussi tend-on actuellement à limiter de plus en plus les indications de pareilles interventions chirurgicales.

La luîte contre la septicité buccale entreprise et poursuivie. les avulsions dentaires pratiquées, et si besoin est, la résection chirurgicale préalable faite, quand pourra-t-on commencer l’irradiation?

On est partagé entre deux tendances contraires d’une part temporiser pour être assuré d’une bonne cicatrisation de la muqueuse, d’autre part, se hâter par crainte de l'extension des lésions néoplasiques. Polus parle d'un mois, le délai moyen de quinze jours indiqué par Regaud nous paraît très suffisant dans la