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nombreux cas, et sur leur extrême gravité. Pendant la guerre, on les observait dans les plaies par gros éclats d’obus. Ils sont loin d’être rares actuellement dans les gros accidents d'automobile, de voiture, de chemin de fer. Le décollement s’étend parfois sur toute la hauteur d’un mollet ou d’une cuisse. Ces cas sont toujours graves et exposent au maximum aux accdents de gangrène gazeuse.

Les muscles. — L’exerèse des muscles broyés ou simplement contus est un temps capital, auquel on ne saurait passer trop de temps. C’est peut-être le temps majeur de l’intervention. Les ciseaux courbes représentent pour cette exérèse l’instrument idéal. Il faut enlever largement non seulement le muscle broyé, déchiré, manifestement souillé — mais encore le muscle contus, aux fibres dissociés par un hématome noirâtre. On ne s’arrêtera que lorsque l’on aura sous les ciseaux un beau muscle sain, rouge, bien saignant, se contractant.

Les vaisseaux. — On posera chemin faisant des ligatures, sans s’encombrer de pinces. L'état des gros vaisseaux pose parfois un problème d'urgence. Il faut insister sur la gravité de la blessure et de la ligature de certains gros troncs artériels. Par exemple, dans une fracture basse de cuisse, la blessure de la poplitée pose de façon immédiate la question de l’amputation. Aussi l’examen soigneux du paquet tibial postérieur s’impose-t-1l dans toute fracture ouverte de jambe, quand les lésions atteignent la loge postérieure. La blessure de la tibiale postérieure

est toujours chose sérieuse qui doit faire redoubler de prudence et de précautions. La ligature de la tibiale postérieure pose souvent, elle aussi, la question de l’amputation. Si l’on n’a pas cru devoir amputer, on ne devra Jamais dans ces cas faire la moindre suture.

Les os. — Ici il faudra au contraire faire le minimum et ne pas augmenter les dégâts. Si la fracture est nette, à 2 fragments, oblique ou transversale, on aura soin de n’y pas toucher. Le curettage de la cavité médullaire, que d’aucuns pratiquent systématiquement, nous semble illogique et inutile.

Si la fracture est esquilleuse, et si les esquilles sont absolument libres, il faudra les enlever.

Si les esquilles tiennent encore, on tâchera de les conserver, surtout si elles sont de dimension importante. En cas d’esquillectomie, celle-ci sera bien. entendu sous-périostée, pratiquée à la rugine tran:chante, en grattant et râclant l’os, selon la vraie technique d’Ollier et de la tradition lyonnaise. Il faut redouter ces esquillectomies mal faites ou excessives qui, pendant la guerre, aboutirent trop souvent à des membres ballants, à des pseudarthroses graves.

Nettoyage. — Enfin il faudra nettoyer le foyer. Il est inutile d'employer des antiseptiques puissants Il faut s’abstenir d’antiseptiques. Quand une plaie est très infectée, il n’est au pouvoir d'aucun antiseptique actuellement connu, de la désinfecter complètement par sa seule action.

Un nettoyage mécanique est préférable. Il] faut passer dans la plaie, en une véritable injection, de grandes quantités (plusieurs litres) de sérum chaud ou d’éther. Il faut, à l’aide d’écarteurs et surtout en luxant successivement chacune des extrémités osseuses, diriger le courant liquide vers les moindres recoins de la plaie, et ne pas hésiter à passer de longs instants à cette manœuvre.

On aura d’ailleurs parfois l’agréable surprise de ramener de la profondeur, des débris de terre, de vêtements, des poils, etc... et cela parfois même pour des fractures avec lésions minimes des parties molles. Nous le répéterons souvent, les dimensions de la plaie cutanée et son aspect plus ou moins contus, ne permettent en rien de juger de l’état d'infection en puissance des parties molles sous-jacentes et du foyer de fracture. |

Traiter ce qu’on appelle la « fracture avec plaie cutanée punctiforme » comme une fracture fermée, sans l’explorer, comme font certains, nous parait illogique et lourd de dangers. Nous aurons l’occasion d’y revenir.

4. La Synthèse. — À ce moment le foyer a été nettoyé, autant que faire se peut. Il faut absolument rejeter tout ce qui a servi à ce premier temps, septique, de l'intervention.

On changera donc de gants, on placera des champs nouveaux, on changera d'instruments. Il est facile d’avoir prévu cela au début de l'intervention, et de n’avoir pris pour le temps du nettoyage que le strict

Pierre Moyse 3

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nécessaire : une pince à disséquer, une paire de ciseaux courbes, (l'instrument d’épluchage idéal), quelques pinces hémostatiques, deux écarteurs. Le reste des instruments n’aura donc pas été touché.

Le moment est venu de choisir le matériel de synthèse. Le plus souvent on emploiera des lames de Parham s’il s’agit d’une fracture suffisamment oblique ou de plaques et de vis qu’il s’agit d’une fracture transversale, Nous verrons que ce dernier type de matériel a donné dans notre série d’observations, plus d’ostéites que les lames. Il semble qu’il ne faille l'utiliser qu’en dernière ressource.

Parfois la contention pourra être assurée efficacement par un matériel réduit au minimum :

un simple fil métallique, une agrafe, etc...

Certaines fractures obliques ou spiroïdes peuvent:

parfois être maintenues par une simple ligature des fragments au catgut chromé ou aux crins.

En effet, il faut que la pose du matériel soit correcte et permette un maintien solide. — mais que d’autre part elle n’entraîne qu'un minimum de manœuvres traumatisantes vis-à-vis des tissus.

Il faut dépérioster au minimum, ne manier la rugine qu'avec circonspection. Peut-être pourrait-on pour le tibia, où la face utilisée pratiquement pour la pose des plaques est libre d’insertions muscu-

laires, poser la plaque au-dessus du périoste, sans.

ruginer celui-ci, comme le recommande Dupuy de Frenelle.

Comme dans toute ostéosynthèse, il faut être

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particulièrement soucieux de son asepsie. On ne touchera jamais au matériel métallique qu'avec des instruments propres, jamais à la main, on évitera de mettre les doigts dans la plaie, etc...

Il faut d’ailleurs remarquer que ce sont souvent des ostéosynthèses faciles, techniquement parlant, plus faciles que nombre d’ostéosynthèses pour fractures fermées. Cela s’explique aisément : le foyer de fracture est largement exposé, d’abord facile, grâce aux débridements cutanés et aux régularisations des parties molles. Mais surtout on intervient immédiatement. Il n’y a rien entre les fragments dont les extrémités sont faciles à libérer et à remettre au contact l’une de l’autre. Une ostéosynthèse immédiate est incomparablement plus facile qu’une ostéosynthèse faite du 4° au 8e jour comme il est habituel de le faire pour des fractures fermées, après une ou plusieurs infructueuses tentatives de réduction.

5. Les parties molles. — Dans les cas typiques, aucune suture musculaire n’est pratiquée. Il est certain que le fait de rétrécir la brêche par un point passé à chaque angle de la plaie n’altère en rien le principe de l’ostéosynthèse ouverte.

Il faut avoir le courage de laisser franchement la plaque à nu, dans le pansement.

Parfois, c’est le cas à la cuisse, quand les dégats musculaires n’ont pas été trop grands — les muscles viennent recouvrir spontanément la prothèse mé-

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tallique. Nous recommandons de ne pas suturer les muscles ni l’aponévrose.

Mais à la jambe, où il n’y a pas de muscles au

dessus de l'os, à ce niveau, où la peau n’a que trop de tendance à agrandir le plaie créée, la plaque sera vraiment à nu.

Il est bon de mettre des compresses vaselinées au contact du foyer. Si la plaie doit suinter, elles constitueront une bonne voie de drainage vers la partie superficielle du pansement. Surtout, comme on s’eflorcera de faire des pansements rares, l’ablation de ces compresses grasses ne décollera pas

les bourgeons charnus qui souvent recouvrent déjà

la plaque partiellement, dès le premier pansement, et qu'il faut respecter.

Au-dessus, un épais pansement destiné à absorber un suintement possible pendant de nombreux jours d’immobilisation.

6. Les suites. — En principe, il faut une immobilisation plâtrée. Elle seule est parfaite. On fera presque toujours un plâtre, quitte à le fenêtrer,

ou à le changer quelques jours plus tard. Il

y a des cas toutefois où les dimensions de la plaie des parties molles, la nécessité de sa surveillance imposeront parfois une simple immobilisation dans une gouttière métallique pour pouvoir panser la plaie et la surveiller les jours suivants. À ce point de vue, les appareils à suspension (type Rouvillois) sont très précieux, permettant les pansements sans mobiliser le membre blessé.

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À la vérité, le nettoyage pratiqué largement, la non-réunion des parties molles, doivent donner au chirurgien une réelle impression de confiance. Ce n’est pas dans ces cas que l’on observera une gangrène gazeuse ou une infection aiguë grave des premiers jours — mais plutôt dans les cas à petite plaie, qui paraissaient bénins — et qui ont été insuffisamment explorés et nettoyés.

Aussi pourrait-on très souvent plâtrer et attendre sans faire de pansements.

Dans certains cas, la pose d’un appareil plâtré à anse rendra de réels services.

En effet, la pratique du pansement rare, que la tradition Lyonnaise a su à Juste titre, conserver dans son apparence routinière, convient ici admirablement et rend de très grands services.

Si on le peut, si la température n’est pas trop élevée, si le blessé ne souffre pas, si le plâtre n’est pas trop souillé, on attendra 8, 10, 15 jours parfois plus avant de faire le premier pansement. Cela est capital. Il nous est arrivé de ne faire qu’un pansement entre l'intervention et l’ablation du matériel de prothèse, fait du 45€ au 60€ jour en moyenne. Il faut savoir résister au blessé qui se plaint de l’odeur de son pansement. Cette odeur spéciale du pansement rare, odeur fade, bien caractéristique « désagréable pour le blessé, pour ses voisins », faisant « honte au chirurgien » a écrit Tixier, il faut la connaître et ne pas se laisser impressionner par elle.

Le pansement décidé, si l’importance des lésions,

la profondeur et la multiplicité des mêches mises dans le foyer, permettent de prévoir que le pansement sera douloureux, il est préférable de donner au blessé quelques bouffées de chlorure d’éthyle, pour être à l’aise. On fera bien entendu le pansement avec toutes les précautions nécessaires : gants stériles, champs pour protéger la plaie et surtout pour éviter que les compresses destinées au pansement ne viennent se souiller aux bords de la gouttière plâtrée.

Quant aux détails mêmes du pansement, ils varient selon les cas, selon qu’on trouvera ou non du pus. Toutefois on aura intérêt en général à faire le minimum. Changer les compresses, enlever l’épaisse couche de pus dense, à odeur fade si particulière que l’on trouve parfois, ne pas traumatiser les bourgeons charnus que l’on rencontre si souvent sous cette épaisse couche de pus, nettoyer lécèrement et refaire un pansement épais, en plaçant de nouveau au contact du foyer des compresses vaselinées. Il vaut mieux s’abstenir complètement d’antiseptiques, violent ou faible. Le Dakin, en application lors du pansement ou à plus forte raison en irrigation continue à la Carrel, n’a pas d'indication, au moins dans les cas récents où la prothèse est encore en place.

7. Ablation de la prothèse. — Elle est, à notre sens indispensable, et devra toujours être pratiqué. L’ostéosynthèse ouverte telle que nous la comprenons, sera donc une ostéosynthèse temporaire, jamais définitive.

On enlèvera le matérie' de synthèse dès que la