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foyer ainsi largement exposé, mis à plat dans ses moindres recoins, ne présente ni anfractuosité, ni diverticule, ni trajet caché ou recouvert. Il est entièrement drainé vers l'extérieur, et évite au maximum la diffusion de l’infection en profondeur ou dans les tissus sains avoisinants. C’est un drainage total et large du foyer, sous condition que celui-ci a été correctement et entièrement débridé.

Ses inconvénients sont, au moins en apparence, nombreux.

La suppuration de la plaie en dehors de toute ostéite, est presque la règle et la cicatrisation par seconde intention est lente, demande souvent de longs jours, et aboutit toujours à une cicatrice large adhérente, inesthétique, de peau médiocre.

Surtout les ostéites. les retards de consolidation, les pseudarthroses ont été données comme plus fré quent après la mise à plat.

En fait, nous aurons l’occasion d’y revenir, il n'y a guère plus d’ostéites après mise à plat qu'après suture primitive. Nous reviendrons surtout sur l’élasticité de ce que l’on entend par ostéite, et combien il est difficile de lire et surtout de comparer certaines statistiques.

Cependant, signalons que deux des plus importantes et des plus récentes statistiques donnent des chiffres qu’il est intéressant de comparer.

DarrEuiILLe, dans sa thèse (Paris 1932), qui a réuni 159 observations recueillies dans divers services des hôpitaux de Paris donne :

HER t' ES

29 % d’ostéites dans les mises à plat

contre 30 , 2 % dans les sutures primitives.

Roux Er SÉNÈQUE dans leur rapport du Congrès de Chirurgie de 1931 donnent :

21, 7 % d’ostéites dans les mises à plat.

contre 21, 8 % dans les sutures primitives.

Il y a donc eu autant d’ostéites dans les deux méthodes. D'ailleurs on ne peut soutenir sans absurdité que la mise à plat favorise l’ostéite. Et si le raisoñnement prouvait quelque chose en médecine, il prouverait l’inverse. On n’empêchera pas une os- - téite d’apparaître en fermant la peau. Au contraire, on l’aggrave, et on la rend dangereuse.

Si le foyer de fracture n’est pas infecté, on s’il a s’il a été suffisamment nettoyé, ce n’est pas la mise à plat qui l’infectera, pour peu que les pansements soient espacés,-et faits avec le plus grand soin. S’il est infecté, la suture primitive l’aggrave. La fréquence plus grande de l’ostéite est donc un argument qui ne peut être retenu contre le principe de la mise à plat.

Quant aux retards de consolidation et aux pseudarihroses, il en est de même :

DarreuiLze donne un pourcentage de 4, 6 % pour les mises à plat et 7, 5 % pour les sutures primitives. (avantage net pour les mises à plat).

Roux et SÉnNÈQuE donnent : 8, 6 % pour les mises à plat et 9 % pour les sutures primitives.

Au total, l’examen de 2 importantes statistiques récentes montre un pourcentage presque identique,

dans la mise à plat et dans la suture primitive, d’ostéites, de retards de consolidation et de pseudarthroses. Si l’on pouvait tirer de chiffres aussi voisins un avantage, ul serait, quoique minime, pour la mise à plat.

L’argument de la fréquence plus grande des ostéites et des pseudarthroses après pansement à plat d’une fracture ouverte ne tient donc pas, devant le plus simple raisonnement, et surtout devant les faits.

On nous objectera que dans la synthèse ouverte, il y a autre chose que la mise à plat, comme facteur possible d ostéite et de retard de consolidation. Il ya la prothèse méta’lique. C’est certain — maïs nous voulons en ce moment comparer seulement mise à plat et suture primitive. C’est, nous le répétons, le problème capital — et il faut avant d’aller plus loin, se faire une opinion. La nôtre est très nette : on ne peut, sans danger important, fermer une fracture ouverte. La suture pr'mitive peut déclancher des accidents graves contre lesquels une désunion, même hâtive, sera impuissante. Le problème de la synthèse est secondaire, et d'importance moindre. On le résoudra plus tard. La synthèse augmente très certainement les risques d’ostéites et de retards de consolidation. Aussi ne l’emploiera-t-on qu’à bon escient et nous ne la conseillerons pas systématiquement. Mais cela passe en second lieu. Il faut d’abord choisir entre mise à plat et suture primitive.

Ce n’est pas dans la comparaison des résultats que se trouve la solution du problème, ce n’est pas dans

la fréquence relative de complications non vitales comme l’ostéite persistante, ni dans la qualité comparée de la guérison ou de la longueur du traitement. Ce sont des éléments secondaires auprès de la question vitale qui se pose pour toute fracture ouverte. {l faut adopter la mise à plat, malgré la longucur et les ennuis du traitement qui sont à prévoir, et quelque tentante que paraisse, dans ses chances de guérison rapide, la suture primitive, à cause des terribles dangers de celle-c1.

Qu'il s'agisse de gangrène gazeuse, apparaissant dans les 3 premiers jours, rapidement extensive et hypertoxique, qu’il s’agisse d’une infection suraiguë à streptocoques des parties molles, rapidement diffusante — ou que l’os soit atteint électivement : ostéomyélite suraiguë, le danger est grand dans les premuers jours. Trop souvent, l'infection, streptococcique ou gangréneuse, évoluera à toute allure, malgré toutes les sérothérapies, malgré toutes les désunions ou débridements larges.

L'amputation — en laïssant tout ouvert —- est parfois la seule ressource. Encore ne parvient-elle pas toujours à sauver le blessé.

La fréquence de ces grands accidents aigus importe peu. Ils existent, même dans les cas qui apparaissaient comme relativement bénins, même dans ceux où l’excision chirurgicale, avait paru la plus complète. Ils existent, on ne peut les prévoir, ils peuvent étre mortels. Cela doit suflire à proscrire la suture primitive,

Pierre Moyse er

Certes, on en observe de temps en temps après mise à plat ; et celle-ci ne les évite pas de façon absolue. Mais ils sont rares, certainement plus rares qu'après fermeture. [l s’agit souvent de -broiements pour lesquels s’imposait une amputation immédiate et pour lesquels on avait cru pouvoir tenter la conservation.

Certes, il est d’admirables séries de suture primitive, disons plutôt : d’hcurcuses séries. On ne peut pas ne pas en être impressionné : grand nombre de guérisons rapides, qualité des résultats obtenus. Il est des fractures ouvertes qui guérissent dans le même temps qu’une fracture fermée.

Mais, de temps en temps, et pour un cas que rien ne permettait de distinguer des autres, traité avec le même soin et les mêmes directives, on note un de ces échecs graves, voire une amputation ou une mort.

Dès lors, la belle série, le grand nombre de cas brillants ne comptent plus devant cette mort ou la perte d’un membre.

A ce point de vue, l’état d'esprit chirurg' cal n’était peut-être pas tout à fait le même pendant la guerre. Par une douloureuse, mais stricte nécessité. Comme l’a écrit notre maître le PT Lenormant : «il ne faut pas oublier que la chirurgie de guerre était une chirurgie collective où les cas malheureux — etilyena eu — ne comptaient pas auprès des immenses avantages d’une méthode assurant la récupération rapide des blessés. Il n’en est pas de même dans notre pratique ordinaire : nos échecs nous impressionnent

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plus que nos succès, et ce sont eux qui nous poussent à nous en tenir aux méthodes de sécurité » (Société de Chirurgie, 9 février 1927).

On ne peut d’ailleurs comparer les fractures de la guerre et la pratique actuelle. On a dit (Dujarier) que revenir à la mise à plat systématique, c'était oublier l’expérience que les années de guerre nous avaient apportée. D’abord, si à partir de 1917, de très belles séries de suture primitive (Lemaître, Depage, Picot), furent publiées, la fermeture était loin d’être systématique. Duval et Picot, à Zuydcoote, ne faisaient la suture primitive que dans 50 des fractures compliquées. Il y avait en outre l’obligation de récupérer rapidement le plus grand nombre possible de blessés.

En outre, les chirurgiens de la guerre étaient certainement, à ce point de vue spécial du traitement des fractures ouvertes, mieux outillés, mieux servis, et mieux entraînés, qu'ils ne le sont actuellement, même dans de grands centres comme les hôpitaux de Paris. Les équipes chirurgicales étaient nombreuses et toujours à proximité des blessés, les équipes de laboratoire pouvaient fournir un résultat rapide, à toute heure, l’appareillage était fourni et varié, toutes conditions qui ne sont réalisées actuellement que dans un petit nombre de services hospitaliers.

Enfin si la suture primitive a paru donner pendant la guerre de meilleurs résultats qu’actuellement, il ya peut-être d’autres raisons que des différences d'organisation.

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Les blessés de la guerre étaient certes des hommes qui avaient souffert et enduré des privations et des misères physiques de toutes sortes.

Cependant, c’étaient des hommes jeunes, relativement sélectionnés, menant depuis de longs mois, sinon une vie saine — tout au moins une vie active, aérée, non citadine, non sédentaire.

Dans la pratique actuelle, on a des gens de tout âge, parfois diminués dans leur résistance, malgré l’apparence « confortable » de leur vie, par l’existence malsaine de la ville.

Surtout, certaines fractures ouvertes de la pratique civile sont des lésions aussi graves que celles de la guerre.

Les fractures de guerre par balle ou par petits éclats d’obus, s’accompagnaient d’une plaie cutanée, d’une attrition musculaire importante, mais souvent limitée.

Les fractures ouvertes actuellement observées au moins celles par cause directe qui sont les plus fréquentes dans les accidents de la rue ou de la route sont au contraire des fractures où le point d’apphcation de la force a été large, où l’écrasement ou tout au moins la contusion musculaire porte sur une large surface. Notre maître le Professeur Lenormant a souvent insisté sur cette gravité des lésions des fractures ouvertes par accident de rue. Chez les écrasés l'importance de l’attrition musculaire surtout étendue des décollements cutanés, sont fréquents et graves. Marcez ArnauD (de Marseille) a égale-

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ment insisté longuement sur cette différence (Presse Médicale. 20 mai 1931) : « les dégâts contusifs observés pendant la guerre présentaient l’aspect très spéc al.de « chambre d’attrition », énormes parfois, mais toujours limités, avec sur le trajet du projectile ou des fragments éclatés des plaies musculaires véritables et toujours visibles pour peu qu’on les aborde par une voie chirurgicale large ; seule une étroite bande de contusion ischémique cernait ces délabrements osseux et musculaires, zone dont l’ablation s’effectuait en même temps que l’excision « en

tumeur » de la plaie musculaire traumatique. Rien

n’est comparable dans la pratique civile où la contusion plaie — est minime tandis que la contusion ischémie est si étendue que l’on ne peut songer à la traiter par une exérèse aussi mutilante qu’une amputation ».

Sans doute ne faut-il rien exagérer et ne pas généraliser cette gravité plus grande des fractures ouvertes actuelles comparées à celles de la guerre.

Cependant nombre d’auteurs, Leriche, Lenormant, Roux et Sénèque, Arnaud, ont remarqué la gravité anatomique de beaucoup de fractures de la rue.

Les fractures des accidentés de la rue sont en moins aussi souillées que les fractures de guerre, et à ce point de vue, on a pu dire que «les énormes agglomérations humaines que sont nos grandes villes peuvent rivaliser avec les pires champs de bataille » (Lenormant).

La condamnation de la fermeture immédiate n’est

Sarre

elle pas trop absolue ? En particulier l'étude des divers types de fractures ouvertes, dans leur gravité différente, peut-elle nous permettre de lui trouver ‘des indications ? Nous ne le pensons pas.

On pourrait nous reprocher d’envisager mainte nant les divers degrés de fractures ouvertes, uniquement quant à la fermeture des téguments, et non par rapport au problème de la prothèse. Mais ce dernier problème n’a rien à voir avec le degré de la fracture ouverte. Ces degrés sont basés sur l’état des parties molles. C’est par rapport aux parties molles qu’il faut, avant tout chose, choisir entre la mise à plat et la suture primitive.

Pour les broiements, et les fractures avec très large perte de substance cutanée et grosses déchirures musculaires, la question de la suture ne se pose évidemment pas. La question est d’amputer ou de conserver. Nous verrons quels services peut dans ces cas rendre la synthèse ouverte.

Pour les cas moyens : brèche cutanée de moyenne importance d’où souvent fait issue l’un des fragments —— ce qui englobe en réalité tant de lésions de gravité variable, la question de la fermeture a été — et est encore — très discutée. Certains distinguent les fractures récentes et les fractures infectées. D’aucuns ont voulu établir un schéma dans le temps, affirmant qu’à suturer une fracture ouverte avant la 6€ heure, pour peu qu’on sache la nettoyer, on courait peu de risques. Le facteur temps a évidemment, en matière de fractures ouvertes, une grosse importance. Il est