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certain que dans un cas très récent, bien nettoyé, où les lésions musculaires sont minimes, les risques sont faibles. Toutefois ils ne sont jamais nuls, et il est entendu que le mot faible s’applique, dans ces cas, à leur fréquence et non à eur gravité, qui peut être redoutable.

D'autre part, le terme de fracture ouverte infectée est déplorable. On le voit appliqué, selon les auteurs, aux cas vus tardivement ou aux cas manifestement et gravement souillés. Il faudrait dire fracture évidemment infectée. Quant aux cas récents, on ne peut évidemment savoir s’ils sont et s’ils continueront d’être infectés. Toute fracture ouverte même récente, doit être tenue pour infectée. Rien ne permet de nier l'infection, aucun critérium clinique ni bactériologique. L'absence de streptocoques dans un prélèvement en un point d’une plaie ne prouve pas leur absence dans tous les recoins de celle-ci.

Cette distinct on en fracture infectée et fracture non infectée ne repose sur rien, et doit être, en pratique, tenue pour illusoire et dangeureuse.

Certains distinguent — cela nous paraît infiniment plus légitime — les fractures du membre inférieur et celles du membre supérieur. Les premières sont dans l’ensemble p us graves, et exposent plus aux complications. Cela nous paraît indéniable —- et même on peut au membre inférieur distinguer les fractures de cuisse et les fractures de jambe, celles-ci étant les plus graves, et d’ailleurs les plus fréquentes.

La jambe est particulièrement exposée à être gra-

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vement souillée, dans les accidents de rue ; et surtout largement écrasée. En outre la suture primitive y est d’une technique relativement plus difficile, parce que la peau se rétracte vite, obligeant à faire une suture sur peau tendue, très dangereuse, ou a des autoplaästies plus ou moins complexes.

Il est donc indéniable que les fractures du membre inférieur, et en particulier, les fractures de jambe sont plus graves que celles du membre supérieur. Il ne nous parait pas toutefois que même pour celuici, la suture primitive soit à recommander.

Dans ces fractures du type moyen, les plus fréquentes, les 2 facteurs les plus importants quant à la thérapeutique à leur appliquer, sont de toute évidence:

Le facteur temps,

et le facteur musculaire, le pronostic d’une fracture ouverte est avant tout, fonction de l’état des parties molles.

La partie se joue dans les muscles du blessé. Il est certain que dans un cas très récent, sans déchirure ou contusion musculaire, on est tenté de refermer. Ïl est difficile de proscrire absolument la suture dans ces cas. Mais :

19 Il ne faut pas perdre de vue que l’on court des risques, même dans ces cas, et exercer une surveillance particulièrement attentive. |

20 On pratiquera la suture sur drainage filiforme, de préférence.

30 On ne fermera que si la contention est possible sans synthèse.

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À notre sens, si la suture primitive est possible dans quelques cas, dont le choix ne peut être fait que par un chirurgien exercé, il faut par contre laisser la plaie ouverte, systématiquement, si on a été forcé de placer une prothèse métallique au contact du foyer.

Il nous reste à envisager les fractures avec plaie cutanée minime. On les appelle parfois « fractures à plaie punctiforme ». Il faut s’entendre. On englobe parfois sous ce nom des plaies de 2 à 3 centimètres de diamètre.

Il est classique d’insister sur la bénignité de ces fractures ouvertes. Dans beaucoup de cas, il s’agirait d’une ouverture de dedans en dehors — le foyer restant non infecté. Une telle fracture pourrait être traitée comme une fracture fermée, et on pourrait s'abstenir de tout traitement quant à la plaie, ou — ce qui revient au même — faire un badigeonnage iodé et un pansement occlusif.

Remarquons d’abord que si dans certains cas le mécanisme de l’ouverture cutanée. de dedans en dehors est net (modalités du traumatisme, d’action nettement indirecte, topographie et aspect de la plaie), il est loin d’en être toujours ainsi.

Prenons un cas fréquent, un blessé a été heurté par une voiture et est tombé. Qu'il soit plus ou moins obnubilé par le traumatisme, il est souvent très difficile de lui faire préciser le mécanisme de la chute.

Dans certains cas, dit-on, la plaie ne communique

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