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Il est entendu qu’on ne songera pas à l’ostéosynthèse si la contention des fragments est facilement obtenue, par un simple réengrènement de ceux-ci, qui restent spontanément au contact l’un de l’autre, : et que le plâtre n’aura aucune difficulté à maintenir en bonne position.

Mais, dans les fractures ouvertes, si la réduction est souvent plus facile que dans les fractures fermées, la contention est par contre souvent plus difficile. Cette constatation classique est un des meilleurs arguments en faveur de la synthèse. >

Toutefois l’ostéosynthèse par prothèse interne, locale, ne représente pas — à notre avis — le moyen idéal de coaptation des fragments en matière de fracture ouverte. Nous ne voulons nullement la présenter comme la meilleure méthode de traitement d’une fracture ouverte.

En particulier, deux méthodes nous semblent supérieures, au moins dans un certain nombre de cas, parce qu’elles réalisent toutes deux un puissant, moyen de réduction et de contention, infiniment meilleur que les moyens orthopédiques jusqu'alors en usage, et parce qu’elles agissent à distance du foyer de fracture, tout en permettant l’accès de celui-ci.

La méthode de l’extension trans-osseuse, au moyen d’étriers ou surtout de la broche de Kirschner ou de ses dérivés, est une excellente méthode qui rendra souvent de gros services dans le traitement des fractures ouvertes diaphysaires du membre inférieur, tibia ou fémur.

D'autre part, l’ostéosynthèse dite « à prothèse externe », agissant par transfixion diaphysaire de part et d’autre du foyer fracturaire et a distance de lui (extension bipolaire), est certes une pratique logique et qui rendra de grands services, pour peu qu’on ait. l'habitude d’utiliser les excellents appareils dont les plus connus sont le fixateur de Lambotte et l’appareil de Lambret-Quénu-Mathieu.

Ces méthodes sont certainement trop peu utilisées à l’heure actuelle, et elles constituent à notre sens la tendance vers laquelleil faut s’orienter pour l'avenir.

Nous n’en avons pas personnellement l’expérience, et nous le regrettons, car il s’agit de principes séduisants et logiques.

Outre l’expérience personnelle de ces appareils, le chirurgien qui les emploie, doit posséder, pour les utiliser avec succès, les moyens d’immobilisation appropriés. En particulier, il faut pouvoir utiliser les excellents appareils (type de celui de Rouvillois ou de Clavelin) permettant d’immobiliser le membre inférieur en suspension et de pouvoir faire facilement l’extension. Leur emploi nécessite l'emploi de lits à cadre (type miss Gassette) qui sont très commodes.

Il faut enfin pouvoir utiliser tout cela à l’improviste, à n'importe quelle heure, l’immobilisation étant dans ces cas le complément indispensable et immédiat de l'intervention d'urgence. Il faut pouvoir compter sur un personnel infirmier habitué au maniement de ces lits et de ces appareils.

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- Tous ces éléments sont malheureusement loin de pouvoir être réunis, à l'heure actuelle, dans la majorité des cas. Dans un grand centre comme Paris, le nombre des services hospitaliers où l’on puisse à toute heure utiliser de telles méthodes est en pratique infime ; qu’il s’agisse d’une salle d'opérations spécialement créée pour les urgences — ou qu'il s’agisse d’un service de chirurgie générale, où la grande majorité des blessés de Paris et de la région parisienne sont dirigés. Cela explique que le nombre des fractures ouvertes traitées par ces méthodes soit très restreint dans les statistiques actuellement publiées. 5

En outre, ces méthodes d'extension trans-osseuse un ou bipolaire, ne sont pas toujours réalisables. La topographie de la plaie a plus d'importance que la topographie du trait de fracture. Si, en principe, ces méthodes conviennent plus particulièrement aux fractures franchement diaphysaires, elles ne leur sont pas absolument réservées (excellents résultats de la traction par broche dans les fractures suscondylennes du fémur, par exemple), Mais surtout, il faut que la plaie ne soit pas trop vaste, puisse être bien à distance des fiches ou des broches qui vont être fixées dans l'os. Or, un grand nombre de fractures ouvertes de jambe sont basses avec plaie étendue — et même si l’on réalise l'extension transcalcanéenne et non transtibiale — on peut être gêné par la proximité trop étroite de la plaie ou du débridement chirurgical.

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Pierre Moyse

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Pour toutes ces raisons, l’ostéosynthèse par prothèse locale, in situ, trouve encore actuellement de nombreuses indications dans le traitement des fractures ouvertes. Elle ne constitue peut-être pas l'idéal. Mais à cause de cela, à cause de ses inconvénients — nous allons y revenir — vouloir la rejeter de parti pris serait déplorable. 11 vaut infiniment mieux, dans un foyer de fracture ouverte, laisser un matériel de prothèse métallique pour avoir une immobilisation et une réduction strictes que d'abandonner les fragments non réduits et non absolument immobilisés.

Nous allons insister bientôt sur l’intérêt de cette immobilité assurée par la prothèse, quant aux suites opératoires — Mais déjà nous pouvons dire que dans une fracture ouverte, l’ostéosynthèse est indiquée en cas de gros déplacement impossible à maintenir par les moyens orthopédiques, et si l’on ne dispose pas d’un matériel de fixation transosseuse : fixateur externe ou broche de Kirschner.

Pour nous limiter aux fractures diaphysaires des membres, l’ostéosynthèse sera donc souvent indiquée :

— dans les fractures de l’humérus, obliques, difficiles à maintenir.

— dans la plupart des fractures des 2 os de l'avant bras : on pourra d’ailleurs se contenter souvent de

poser une plaque sur l’un des 2 os, le radius le plus souvent.

— dans les fractures de cuisse et dans les fractures de jambe :

— soit qu'il s'agisse de fractures transversales à gros chevauchement.

— soit qu’il s'agisse de fractures obliques ou spiroïdes, facilement réductibles, mais impossibles à maintenir, sans action directe sur l'os.

Enfin, dans certains cas, la présence d’une très grosse esquille, que l’on tient à garder à tout prix, pour éviter une pseudarthrose ou un raccourcissement important, incitera à utiliser l’ostéosynthèse locale, qui seule pourra assurer la coaptation de ces fragments multiples.

B. — Immobilisation stricte, mise au repos du foyer.

C’est là certainement un élément capital. Comme Va dit Tuffier en 1915 : « Le meilleur antiseptique des fractures compliquées, c’est l’immobilisation absolue. »

L'action favorable d’une immobilisation absolue des fragments, sur l’élément infectieux local et général, a été remarquée depuis longtemps. C’est pourquoi — en dehors de toute synthèse — il faut préférer l’immobilisation plâtrée (bottes, gouttières, appareils à anse) aux attelles ou aux gouttières métalliques.

Mais souvent, même le plâtre ne suffit pas à assurer l’immobilité absolue. Il persiste de légers mouvements, ainsi qu’en témoignent les douleurs

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spontanées ou lors des pansements. On comprend que ces petits mouvements soient déplorables et ne puissent qu’entretenir ou augmenter l’infection locale du foyer. : |

Pendant la guerre, de nombreux auteurs ont utilisé la synthèse dans les fractures ouvertes non récentes, franchement infectées, et en ont remarqué les résultats favorables.

Vizcarp l’utilisa dès le début de la guerre, soit pour des fractures récentes, vues au 2€ ou 3€ jour, soit pour des fractures datant de quelques semaines, non consolidées et infectées. Dans un article du Lyon Chirurgical de Janvier 1916, :1l' rapporte 24 observations de fractures, presque toutes accompagnées de gros. délabrements, et qui, grâce à la synthèse ont guéri et consolidé. Sur ce nombre, aucune mort, aucune amputation. Or beaucoup de ces cas étaient des broiements, des tentatives de conservation poussées à l’extrême limite. C’est certainement grâce à l’immobilisation stricte des fragments, véritable plâtre interne, selon l'expression de Villard, que celui-ci a pu pousser si loin la conservation.

Un peu plus tard, en mai 1916, dans l’excellente thèse de Lyon de son élève Bocca, le nombre des cas rapportés — opérés depuis août 1914, s'élevait à 36.

Vizcarp a presque toujours utilisé la plaque de Lambotte — parfois deux plaques furent nécessaires, pour le même foyer. Villard a remarqué de façon constante la sédation des phénomènes

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infectieux généraux (ses courbes thermiques sont très éloquentes) et locaux (disparition des décollements et fusées purulentes, cessation des douleurs) après la fixation métallique. Dans beaucoup de ces cas, la plaque fut laissée à nu, ne pouvant être recouverte. Ces cas évoluèrent favorablement, eux aussi. |

Patel, Tixier utilisèrent de la même façon pendant la guerre les plaques métalliques dans des fractures infectées, avec d'excellents résultats. |

Ces auteurs ont insisté sur l’atténuation parfois frappante des phénomènes infectieux après l’ostéosynthèse. Il s’agissait souvent de fractures non récentes, très infectées, fébriles.

Dès la synthèse, les douleurs s’atténuaient, la température commençait à descendre. En somme, loin d’être un corps étranger irritant, facteur aggravant de l'infection du foyer, comme on aurait pu le craindre — la prothèse agissait avant tout en maintenant une immobilité stricte des fragments, condition capitale d’une évolution locale favorable — et calmait au contraite l’élément infectieux.

— Dans les cas de fractures ouvertes récentes, nous avons la nette impression que la prothèse agit de même, et que l’immobilité parfaitement assurée du foyer de fracture est un élément important, empêchant l'infection du foyer, si elle existe, de croître et de diffuser, à l’occasion de petits mouvements continuels des fragments.

Nous avons été frappé, de façon presque constante,

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par l'extrême simplicité des suites opératoires après ostéosynthèse ouverte et ce fait est certainement en rapport avec la mise au repos totale du foyer assurée par la prothèse.

Les douleurs si intenses, si pénibles parfois, quand l’immobilisation n’est pas stricte, sont rares, peu intenses après ostéosynthèse. Les blessés dorment, ne sont pas anxieux.

Surtout la lecture des courbes thermiques est intéressante,

La plupart de nos blessés n’ont jamais dépassé 380. Il nous semble que cette apyrexie est bien due à la synthèse et non au fait de laisser tout ouvert. Nous avons vu pratiquer beaucoup de mise à plat simples. Les suites n'étaient pas aussi constamment et franchement apyrétiques, nous semble-t-il.

— L'immobilité réalisée par la prothèse doit bien entendu être stricte et on doit en être sûr. Il faut avoir exécuté la synthèse avec une technique correcte et un matériel approprié. Rien ne serait plus déplorable qu’une prothèse permettant encore un certain jeu des fragments.

— Enfin, si l’on est sûr de cette rigoureuse immobilisation on pourra en toute sécurité ne pratiquer que des pansements très rares.

Tous les éléments sont réunis pour permettre au chirurgien d'appliquer cette excellente méthode : la courbe thermique ne donne pas d'inquiétude, le blessé ne souffre pas et n’insiste pas pour qu’on le panse, on est sûr de l’immobilisation pratiquée.

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Le premier pansement peut n’être pratiqué qu’au 10€, 15€ jour.

Il nous est arrivé de ne faire qu’un seul pansement entre l'intervention et l’ablation de la prothèse (45€ jour en moyenne).

Inconvénients de la synthèse. — Il s’agit avant tout d’accidents d’ostéite. Il fallait évidemment s’y attendre, encore que ces accidents soient moins fréquents que ne le pensent beaucoup de chirurgiens. Pour beaucoup, la crainte de ces ostéites fait écarter systématiquement la synthèse dans les fractures ouvertes.

Dès qu’on parle « synthèse ouverte », on vous répond « ostéite ». C’est un fait. Il convient toutefois de serrer la question de très près.

La synthèse augmente indéniablement les risques d'ostéite en matière de fracture ouverte. Toutefois cette augmentation est modérée et n’atteint pas des chiffres impressionnants.

Dans des statistiques importantes (Roux et Sénèque, Darfeuille), on trouve 20 à 30 % d’ostéites dans les méthodes sans synthèse (mise à plat, et suture primitive simple) et 40 à 45 %, d’ostéites dans les méthodes avec synthèse. Nos chiffres seront très voisins.

Remarquons aussi d'emblée — nous aurons à y revenir — quele pourcentage d’ostéites est sensiblement le même dans les synthèses fermées et dans les synthèses ouvertes.

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À quoi est due cette incontestable augmentation de fréquence des ostéites dans les synthèses ?

Plusieurs facteurs entrent certainement en jeu.

— Les manœuvres nécessitées par la pose de la prothèse sont souvent en cause, même avec une technique impeccab'e.

Il faut décoller les insertions musculaires, ruginer le périoste, afin d'avoir sur l’os un accès suffisant pour y serrer correctement des fils ou des lames, ou pour y fixer une plaque par des vis.

À la vérité, si ce facteur existe indéniablement, il n’en faut pas exagérer l’importance, La technique d’une synthèse pour fracture ouverte est souvent plus simple que celle pour une fracture fermée. Le débridement et le nettoyage chirurgical des parties molles ont très souvent suffi à préparer un accès suffisant sur les fragments. On profite de ce débridement, sans avoir à décoller ou à traumatiser les muscles. Toutes ces manœuvres sont d’ailleurs facilitées si l’on intervient d’urgence, dès les premières heures, où les extrémités osseuses sont libres, faciles à préparer pour la synthèse. Quant au périoste, il faut éviter de ruginer avec excès. La rugine sera maniée avec prudence. On pourra même dans certains cas poser le matériel, à la face externe du manchon périostique.

On a dit que l’ostéosynthèse assurant la parfaite coaptation des fragments empêche tout drainage de la cavité médullaire, ainsi transformée en cavité close, et où des microbes que le nettoyage chirur-