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(1 s’agit bien d’ostéites très localisées. Si la totalité du fragment d’os sur lequel est fixé la plaque était frappé de nécrose, on pourrait avoir la surprise de trouver les vis tenant solidement, plus solidement que sur un os bien vivant. Delbet avait noté le fait (Société de Chirurgie, Bulletins et mémoires de 1918, page 1825). Cela est en accord avec les idées de Policard et Leriche : Il ne peut y avoir d’ostéite raréfiante sur un os mort, où la circulation ne se fait plus). Enfin lors de réinterventions pour ostéite, il est fréquent de retrouver une ostéite localisée autour des trous de vis. (obs. 3)

Il semble donc qu’il ne faille employer les plaques vissées qu'à défaut d’autre matériel ou si l’état anatomique de la fracture ne permet pas d'utiliser autre chose.

S'il s’agit d’une fracture spiroïde ou oblique, on essaiera toujours de l’immobiliser par cerclage (ls de bronze ou d’argent, lames de Parham), et, toutes les fois que ce cerclage maintient suffisamment les fragments, on l’utilisera de préférence aux plaques vissées. Il faut, il est vrai, ruginer alors l’os sur toutes ses faces et non plus sur une seule. Mais souvent le nettoyage chirurgical de la fracture a laissé des extrémités osseuses très préparées pour le cerclage,

On n’utilisera donc les plaques vissées que comme pis-aller quand aucun autre matériel ne pourra convemir, — dans les fractures transversales On pourra essayer de préférence des plaques d'Hallopeau ou de Parham, maintenues par des lames ou le matériel

Pierre Moyse ; 6

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de Cunéo (agrafes et cables). Cependant on ne perdra pas de vue que, lorsqu'on s’est décidé à laisser une prothèse dans un foyer de fracture ouverte, celle-ci doit servir à une immobilisation solide, effective. À ce point de vue, il est certain que les plaques vissées donnent une mmobilisation excellente. Nous n’avons aucune expérience du manchon de Robineau-Contremoulin, que Robineau a employé dans certaines fractures ouvertes. À priori, le manchon semble un matériel massif, énorme, difficile à poser dans une fracture ouverte — et surtout, argument d'importance majeure en ce cas — très difficile à enlever, mais nous ne l’avons jamais vu employer.

Retards de consolidation et pseudarthroses

Sur 19 cas, nous n’avons relevé que 2 cas de pseudarthrose, l’un ayant d’ailleurs guéri après évidement, sans grefle. Cela fait 10 24.

Les retards de consolidation furent assez fréquents, sur 18 cas, on note 4 cas avec consolidation en 3

mois où moins — 6 cas avec consolidations en 4° mois — une en 5 mois — 3 en 6 mois — une en 8 mois — une en 9 mois —— une en 18 mois — (ce

dernier cas est une pseudarthrose guérie après réintervention).

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Le délai moyen de consolidation — en faisant la moyenne de ces 18 cas — a été un peu supérieur à 5 mois.

La consolidation fut donc assez lente en moyenne.

Mais nous verrons que l’ensemble des résultats finaux fut réellement bon — et dès lors le délai nécessaire à la guérison ne peut être considéré comme un facteur d’ mportance majeure, en regard de la qualité du résultat terminal.

Dans tous les cas que nous relatons, et dont la consolidation fut anormalement lente, il y avait de l’ostéite. Cette ostéite fut évidemment l’un des facteurs prédominants — sinon le seul — des retards de consolidation.

Peut-on incriminer directement le matériel de synthèse ?

Dans les statistiques de Roux et de Sénèque, les chiffres sont assez nets : 1l y a plus de pseudarthroses et de retards de consolidation dans les méthodes avec synthèse que dans les méthodes sans synthèse. Mais dans beaucoup de ces cas, il n’est pas spécifié si les prothèsés ont été retirées ou laissées en place, ce qui est tout de même un facteur d’une importance indéniable. Dans tous les cas que nous rapportons, la prothèse a été enlevée — et, dans la majorité des cas, avant la fin du second mois. Faut-il dès lors incriminer l’action « empêchante » du matériel métallique au contact de l’os ?

[Il est impossible de ne pas tenir compte de ce qui se passe pour les fractures fermées, où il est de cons-

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tatation notoire et banale que la consolidation se fait plus lentement s’il y a eu ostéosynthèse, où le cal est toujours moins volumineux sur a face de los où à été appliquée la plaque, par exemple. L’action de présence du métal contre l’os retarde la conso: lidation, c’est un fait, et qui doit certainement jouer pour les fractures ouvertes comme pour les fractures fermées. Il faut d’ailleurs se souvenir des conclusions du beau travail expérimental de Frantz : les 2 conditions majeures de tolérance d’un matériel métall que sont : son faible volume et surtout la fixité absolue qu’il doit donner au foyer de fracture. Ce dernier point est certainement capital. Dans une fracture ouverte comme dans une fracture fermée, on s’efforcera donc, en faisant la synthèse, d’obtenir une immobilisation aussi rigoureuse que possible des fragments.

Mais dans une ostéosynthèse ouverte, si le métal agit par sa propre présence., i faut admettre en outre que s’il agit sur la consolidation c’est surtout en favorisant ou en aggravant l’ostéite. Cela n’est pas douteux, mais ce n’est pas non plus fatal:

Dans les cas rapportés ici, toutes les fois où la consolidation osseuse a demandé plus de 6 mois, il y a eu ostéite grave. Dans les cas ayant donné lieu à une pseudarthrose, il y avait une grosse ostéite, ayant nécessité dans un cas un évidement (obs. 5), celui-ci ayant d’ailleurs guéri l’ostéite et en même temps la pseudarthrose, Ce fait est d’ailleurs la preuve clinique des rapports étroits de l’ostéite et

LE NEETS de ton. Dans l autre. cas, il s'agissait d’un broiement de l’avant- bras, où l’on 3 avait été obligé d’enlever une esquille importante sur lé radius. Cette perte de substance est peupètre, elle à oo à Songs de la pseudarthrose.

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