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et ses maladies » (1914), insiste sur la proportion élevée de la nature tuberculeuse des otorrhées chez les enfants.

Denker et Brunings distinguent la tuberculose d’origine lymphatique ou tubaire et la tuberculose hématogène de la première enfance. La voie tubaire est surtout en cause dans l’otite des phtisiques : il ne semble pas que la tuberculisation de l’amygdale de Luschka soit un intermédiaire fréquent.

La tuberculose hématogène de la première enfance consiste dans une lésion de la muqueuse avec invasion secondaire de l’os.

A côté de la tuberculose auriculaire secondaire à une tuberculose pulmonaire, Fraser, d’Edinburg, admet les cas se rapportant à des enfants en bas-âge, nourris pour la plupart de lait non stérilisé, contenant le B.K. du type bovin.

Fraser admet encore que lai voie d'infection tubaire est la plus fréquente, soit que la muqueuse de la trompe soit préalablement infiltrée par le tissu tuberculeux, soit que l’oreille moyenne soit inoculée à travers une trompe saine par la projection de particules bacillifères pendant la toux ou l’éternuement.

Logan-Turner trouve que dans une statistique d’otites moyennes comprenant tous les âges, la tuberculose compte pour 2,8 % ; au-dessous de deux ans, pour 27 %; au-dessous d’un an, pour 50 %. Une otite suppurée chez un enfant en bas-âge doit toujours faire penser à la tuberculose.

Enfin, le Congrès de la Société française d’Oto-rhinolaryngologie de 1938 fit la mise au point de la question en publiant le rapport de Collet et Mayoux dont nous avons parlé précédemment et auquel nous avons emprunté les références que nous venons de citer.

Il. — ÉTIOLOGIE

L’oto-mastoïdite tuberculeuse peut être ou bien primitive, ou bien secondaire à une lésion pulmonaire.

1° Dans ce dernier cas, le nombre d'enfants atteints est relativement peu élevé. Nous sommes cependant particulièrement heureux de pouvoir apporter, à la fin de cette étude, quelques observations authentiques d’otites survenant chez de jeunes pulmonaires (voir en particulier la dernière observation, inédite, du Professeur agrégé Despons). Remarquons, en passant, que ce n’est pas forcément le B. K. qui intervient comme agent pathogène dans les otites des pulmonaires. Enfin, il est à noter que les otites suppurées s’observent rarement chez les tuberculeux légers, et plus souvent chez les tuberculeux avancés.

2° En dehors de la tuberculose pulmonaire, c’est-à-dire dans les cas de tuberculose de l’oreille apparemment primitive, trois facteurs étiologiques sont surtout intéressants :

a) L'âge. — A l'inverse de ce qui s’observe chez les tuberculeux pulmonaires, la tuberculose auriculaire est ici beaucoup plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, et d'autant plus que l’enfant est plus jeune. Notons, en passant, que l’âge de l’otite tuberculeuse est, à peu près, l’âge de la primo-infection.

b) Les antécédents. — Chez les enfants, on trouve rarement d’autres manifestations tuberculeuses, mais très souvent lexistence de tuberculose pulmonaire chez les parents; ou, autrement dit, on trouve plus souvent chez ces malades une source de contagion qu’un foyer initial d’où essaimeraient les B, K,

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c) La fréquence. — Si on consulte les statistiques, on ne peut manquer d’être frappé par les divergences, parfois considérables, des chiffres et des pourcentages qu’elles donnent. À côté d’un auteur comme Monscourt qui écrivait, dans sa thèse, que 30 % des otites étaient tuberculeuses, ou comme Henrici qui estimait à 20% la proportion des otites tuberculeuses de l’enfance, tel autre, comme Logan- Turner, dit que 2,8 % de l’ensemble des otites moyennes suppurées sont tuberculeuses. Collet et Mayoux semblent donner l’explication de ces apparences contradictoires en faisant, avec juste raison, la remarque suivante : « Si nombre d’otites ne sont pas classées tuberculeuses, c’est qu’elles passent inaperçues et cela à cause de la difficulté du diagnostic clinique. Dans ce cas, seul un diagnostic biologique rigoureux permet de différencier les otites tuberculeuses primitives et les otites banales, les unes et les autres ayant des symptomatologies pratiquement identiques. »

N. B. — 1° Notons en passant que les oto-mastoïdites tuberculeuses des enfants, qu’elles soient primitives ou secondaires, semblent s'attaquer plus facilement aux fillettes qu'aux garçonnets.

Notre statistique personnelle, confirmant celle de nos prédécesseurs, accuse quinze cas chez les premières contre sept cas chez les seconds.

2° Notons également que le mot « primitive » doit être pris au sens spécial de première apparition clinique d’une tuberculose auriculaire non secondaire à une tuberculose pulmonaire.

Cela nous autorise à classer comme primitive possible une tuberculose auriculaire survenant chez un enfant aux poumons vraisemblablement sains et ayant eu des antécédents personnels tuberculeux non pulmonaires ou hérédotuberculeux pulmonaires (voir observations XIT et XVIII en particulier).

ll. — PATHOGÉNIE

1° Chez les tuberculeux pulmonaires. — Dans ce paragraphe, nous serons bref car la question est simple. L’inoculation se fait par voie tubaire. Il s’agit de malades ayant de nombreux B. K. dans les crachats. Ces derniers, projetés à la faveur d’un quinte de toux ou d’un éternuement dans l’arrière-nez, à la naissance de l’orifice inférieur de la trompe d’Eustache, infectent celle-ci. Les B. K. remontent le long de la trompe, pénétrant dans la caisse où ils stagnent. Inoculation massive, long contact avec la muqueuse, mauvaise défense de l’organisme : il n’en faut pas plus pour déterminer, au niveau de l’oreille moyenne, une métastase de tuberculose pulmonaire.

Certains ont évoqué une origine sanguine; répondons tout de suite qu’elle ne serait rien moins que rarissime, sinon paradoxale.

2° En dehors de la tuberculose pulmonaire. — Alors que la voie tubaire, qui est, pratiquement, la seule admise dans la tuberculose auriculaire secondaire, a été autrefois habituellement admise dans la tuberculose primitive, il n’en est plus de même aujourd’hui et l’on se plait ordinairement à reconnaître que la voie sanguine est la seule vraisemblable dans la plupart des cas, c’est-à-dire ceux où la maladie débute par la mastoïdite.

Il est un autre élément qu’il importe de connaître : c’est celui de l'association des pyogènes et des B. K. On remarque très souvent qu’une otite tuberculeuse primitive débute par

une affection rhino-pharyngée aiguë banale : coryza, angine, amygdalite. Quel est le rôle des pyogènes ? C’est très vraisemblablement un rôle désorganisateur qui paralyse la défense locale. A la faveur de ce blocage, les B. K. ayant le champ libre ont toute latitude pour s'installer solidement en constituant la lésion initiale. Ramond et Ravaux ont montré que des pyogènes comme le tétragène ou le staphylocoque inoculés au cobaye semblaient faciliter et même accélérer l’évolution de lésions dues au B.K.

Collet et Mayoux pensent que le seul moyen de comprendre la fréquence de la tuberculose auriculaire est de songer aux relations étroites de la caisse du tympan avec le tissu Iymphoïde du pharynx, si fréquemment habité, sinon lésé, par le B. K.

Quelle place faut-il accorder dans le cycle de l'infection tuberculeuse à la bacillose auriculaire ? D’une manière générale, on peut dire que l’otite tuberculeuse étant une lésion de surinfection peut survenir à tous les stades de la maladie, mais il est probable que la tuberculose survient souvent à la période secondaire. Fréquemment aussi, elle constitue, chez l’adulte, une lésion tertiaire; mais ce sont surtout ses rapports avec la primo-infection qui sont intéressants à étudier. Elle constitue parfois le chancre d’inoculation. Il est très vraisemblable que ce fait ne soit pas exceptionnel. En tout cas, la tuberculose de l'oreille s’observe surtout à l’âge de la primo-infection.

Le tissu lymphoïde oro-pharyngé a un rôle pathogénique important. Il est très probablement imprégné, au moment de la phase lymphatique de l'infection tuberculeuse. Il est vrai qu’on trouve rarement le B. K. dans les amygdales et les végétations, mais ceci n’est pas une preuve. Les voies lymphatiques sont entièrement imprégnées du côté du cou et du pharynx au même titre que les chaînes mésentériques et médiastinales.

C’est ce qui doit rendre très prudents les oto-rhino-laryngologistes dans les interventions oro-pharyngées chez les

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hérédo-tuberculeux, au moment des poussées fébriles, des engorgements ganglionnaires, etc.

L’infection tuberculeuse se fait probablement par la voie muqueuse (trompe et caisse) plutôt que par voie osseuse (formes aiguës ou subaiguës). Cependant, il y a probablement des cas de mastoïdite primitive tuberculeuse (forme rare).

Notons, en terminant, à propos de la pathogénie de la tuberculose primitive de l'oreille, que le processus invoqué, soit lymphatique, soit hématogène, peut favoriser, en même temps qu’un foyer auriculaire, un autre foyer viscéral qu’il faut savoir rechercher par les moyens cliniques ou radiographiques (médiastin, poumon, etc.), surtout si se pose la question d’une intervention.