Voir Krause (traduction française de Bourguet

l'otologie française

prétepdu qu’il en est ainsi parce que les hommes se couchent de préférence du côté droit pendant le sommeil.

« Getté inégalité de volume est tellement fréquente que ce n’est plus une anomalie 1 , aussi l’avons-nous placée au chapitre de l’anatomie normale.

« Il suffira dans la pratique de penser, dans les cas où l’on opérera à droite, que la gouttière, sinueuse de ce côté, est plus profonde et que, par conséquent, le sinus se trouve plus rapproché de la corticale interne. » Les affluents du sinus latéral ont été décrits depuis longtemps par les anatomistes mais pas dans un but chirurgical. Se plaçant à ce point de vue, Aka mentionne quelques points nouveaux qu’il est utile de retenir pour les interventions portant sur ce canal veineux. Ce qui importe ici ce sont les rapports de ces vaisseaux avec le crâne, le cerveau, le cervelet, les méninges, c’est aussi le mode de disposition des veines du diploé qui s’anastomosent avec lui et viennent y verser la plus grande partie du sang qu’elles contiennent.

Le premier système important au point de vue clinique est celui des veines cérébrales inférieures et postérieures qui, au nombre de 4 ou 5, se réunissent en un seul tronc venant s’ouvrir perpendiculairement dans la partie horizontale du sinus ou dans un des lacs sanguins qui lui sont annexés. Les veines cérébelleuses latérales et postérieures finissent par se réunir au sinus sur le bord supéro-interne du cervelet ; souvent, elles constituent un tronc s’insinuant entre les deux feuillets de la tente du cervelet et aboutissant à la même portion sinusienne que les veines cérébrales inférieures et postérieures. Les orifices sont alors très rapprochés. Ces veines cérébelleuses s’anastomosent fréquemment entre elles et avec les veines du. diploé. Deux d’entre elles, au lieu d’aller au sinus, passent par le trou spinal pour se jeter dans la veine spinale interne. Il faut signaler dans cet ensemble le sinus pétreux supérieur qui peut s’anastomoser avec le sinus latéral et établir une communication entre celui-ci et le sinus caverneux. Ces veines cérébrales et cérébelleuses très nombreuses jouent, comme on le sait maintenant, un grand rôle dans la pathogénie des abcès cérébraux et des abcès cérébelleux.

L’auteur insiste sur le trajet extrêmement tortueux, très compliqué, sur les anastomes fréquentes des veines du diploé entre elles, entre les vaisseaux du dedans et ceux du dehors du crâne. On dirait un vaste réseau présentant en des points nombreux Sdes renflements ou lacs tout préparés par l’infection. « Ces veines

1. Voir Kôrner ( Monats . f. Ohrenheilk., 1899, vol. XXXIII).

ANATOMIE

sont encore insuffisamment connues, mais on peut signaler déjà chez le vieillard une veine volumineuse ramenant le sang de la portion postéro-latérale de la boîte crânienne et allant se déverser dans le sinus, à peu près à mi-chemin entre l’apophyse mastoïde et la protubérance occipitale. Tout le monde sait que le tissu osseux péri-antral saigne facilement et abondamment, surtout si l’os est enflammé.

« Tout récemment, Elsworth a découvert et décrit une petite veine qu’il a pu isoler du cahos des veines semblables du diploé et a nommé « veine sigmoïdo-antrale » qui joue, d’après lui, un rôle des plus importants dans l’infection sinusienne et péri-sinusienne. Cette veine prend naissance dans de nombreux rameaux, dans le tissu spongieux qui entoure l’antre, passe en arrière en augmentant de volume par l’appoint de veines plus petites et bordant le mur de « l’antre accessoire », perfore la gouttière sigmoïde et se termine à la partie antérieure du sinus, juste audessous de son coude. Cette pénétration de la veine au foyer même de l’infection facilite sa thrombose qui finit par aboutir au sinus.

« On peut encore citer, comme faisant partie du second système, d’autres veines inconstantes telles que : les veines de l’aqueduc du vestibule provenant des canaux demi-circulaires et se jetant généralement dans le sinus latéral, mais quelquefois dans le sinus pétreux inférieur; la veine condylienne postérieure qui prolonge la veine vertébrale en traversant le trou condylien postérieur; la diploétique temporale postérieure; la petite anastomotique de Labbé; le sinus pétro-squameux, anormal chez l’homme, qui, partant du coude du sinus, descend en avant entre la pyramide et l’écaille temporale et se termine dans un orifice spécial, le trou temporal, ou dans le trou sphéno-épineux (Poirier). Lorsque cette veine, apportant le sang veineux intra-crânien dans la jugulaire primiLive pendant la vie fœtale, persiste la tendance à la pyohémie et à la méningite suppurée est augmentée, et on rapporte plusieurs cas d'infection par cette voie, entre autres celui de Cleveland, qui trouva à l’autopsie d’un enfant mort de pyohémie otogène, un sinus pétro-squameux profond et large, thrombosé depuis le sinus latéral.

« Deux cas analogues sont rapportés par Cheatle, où la veine pouvait admettre l’extrémité d’une sonde.

« Enfin, il existe un troisième système faisant communiquer plus largement l’extérieur avec 1 intérieur , se ramifiant avec le temporal pour se mettre en communication directe avec le diploé et la région occipitale. La veine la plus importante de ce

j'oTOLOGIE FRANÇAISE

groupe est la mastoïdienne (l’émissaire mastoïdienne des auteurs) venant du sinus qui passe par le trou ou canal mastoïdien et débouche dans la veine occipitale. Le canal qui la contient est creusé dans le temporal et a son orifice interne au milieu de la gouttière temporale, l’autre orifice se trouvant, dit Schwartze, vers la partie moyenne de l’apophyse, sur une ligne horizontale passant par le conduit auditif. Cet orifice est de grandeur et de direction variables, l’ouverture pouvant être imperceptible ou atteindre le volume d’une plume d’oie, être perpendiculaire au plan osseux ou dirigée très obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans.

« A côté du conduit principal, pouvant avoir, d’après Coudert,

2 à 3 centimètres de long, on rencontre d’autres conduits accessoires, les uns se branchant directement sur celui-ci, les autres suivant un trajet qui leur est propre et s’ouvrant autour de l’orifice principal. Coudert en aurait trouvé un ayant une situation fixe, naissant du sinus au niveau de son coude et possédant un diamètre en rapport inverse avec celui de l’émissaire. »

Le trajet de ces veines à l’intérieur du rocher serait très oblique et cheminerait tout contre la table externe avant d’arriver à l’extérieur, disposition qui favorise la stase et l’infection sanguine.

Comme le rappelle l’écrivain, Launoy les a décrit également dans sa thèse déjà citée: « Avec l’artère occipitale, dit-il, se trouvent en effet des veines; au delà du trou mastoïdien, elles sont tributaires des veines jugulaires postérieures auxquelles elles apportent une partie du sang du sinus latéral par la ou les veines émissaires mastoïdiennes; en deçà, des veines occipitales profondes, accompagnent l’artère occipitale et se jettent assez bas dans le confluent parotidien ; quelquefois, les deux veines satellites de l’artère sont petites et semblent ne pas aller jusqu’au trou mastoïdien ; quelquefois plus considérables, elles y vont drainer aussi le sinus latéral. »

Aka note que Walther, dans son travail sur les veines du rachis, à dit que la veine mastoïdienne, ordinairement assez grêle, va directement au sinus latéral.

Il insiste beaucoup sur les connexions du sinus latéral avec les parties voisines. Celles que ce vaisseau contracte avec le cerveau et le cervelet ayant été décrites déjà à propos du canal veineux, sont ici passées sous silence et Aka ne se préoccupe, dans le paragraphe consacré aux rapports, que de ceux qu’il présente avecl os. Il rappelle, d’après Zuckerkandl, que chez le nouveauné il existe toujours entre le sinus et l’antre une large couche de

ANATOMIE

diploé, qui lè plus souvent persiste dans les premières années de 1 existence. Ce n est que plus tard qu’il se creuse des cellules qui, d après Barbarin, sont séparées en deux groupes par la cloison de séparation de Schwartze et Eysell. Chez l’adulte cette couche pourrait ne former qu’une lamelle mince mais compacte, rarement déhiscente ; mais plus souvent le diploé conserverait en ce point une assez notable épaisseur, constituant, d’après Politzer, une barrière assez efficace contre l’infection du sinus. Elsworth a donné, comme on le sait, à ce système de cellules périsinusales le nom « d’antre accessoire ». 11 serait situé en dehors, en arrière, un peu en haut de l’antre véritable. Si l’apophyse est pneumatique, les cellules périsinusiennes peuvent être très développées et on note assez souvent des déhiscences. Si la mastoïde est éburnée il n’y a pas d’espaces aréolaires, ceuxci étant remplacés par du tissu compact. Aka rappelle, d’après. Stanculéanu, que l’antre serait séparé du sinus par une épaisseur moyenne de 7 à 8 millimètres, qui peut tomber à la moitié quand la gouttière du sinus est très profonde. L’auteur n’insiste pas sur les rapports avec les cellules mastoïdiennes proprement dites parce que ceux-ci sont connus depuis longtemps. Il n’en est pas de même des cellules mastoïdiennes, dites aberrantes, que Moure venait de signaler et sur lesquelles Stanculéanu et Bellin firent peu après des communications intéressantes. L’écrivain se borne à reproduire leurs assertions que nous avons reproduites déjà dans de précédentes analyses. Il note ensuite que l’antre mastoïdien est généralement situé dans la partie antéro-postérieure de l’apophyse, dans une zone triangulaire percée de nombreux trous (zône criblée), à une profondeur de 15 à 20 millimètres. Il rappelle la disposition qu’a cette cavité dans l’enfance, sujet qui avait été si bien étudié précédemment par Lenoir et par Millet. L’auteur étudie ensuite les rapports du sinus avec la paroi externe du crâne et les points de repère qui permettraient de les fixer généralement, mais insiste principalement à ce point de vue sur les relations qui existent entre la situation de ce vaisseau et le mode de structure de l’apophyse. Il mentionne que la paroi postérieure du conduit auditif et « le planum mastoïde » sont séparés par un espace intermédiaire, large, formé d’espaces celluleux par lequel on peut pénétrer jusqu’à l’antre mastoïdien sans courir le danger d ouvrir le sinus en trépanant l’apophyse mastoïde (Politzer).

« La distance qui sépare le sinus de la corticale externe est très variable. Au milieu du bord supérieur du conduit auditif, l’épaisseur de l’os dépasse rarement 1 centimètre, et ce n’est que

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dans les cas exceptionnels qu’elle peut atteindre 2 centimètres, et seulement chez le vieillard, dont l’apophyse est plus volumineuse. Chez l’adulte, l’épaisseur de l’os ne dépasse pas 2 à 3 millimètres, mais à mesure que l’on se rapproche de la pointe, la distance du sinus augmente.

« De ces considérations, Ricard conclut que la moitié postérieure de l’apophyse mastoïde est dangereuse à cause de son voisinage avec le sinus latéral, mais que ce danger diminue au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la base pour se rapprocher du sommet. Nous avons vu, en étudiant le trajet du sinus, que sa situation exacte par rapport à l’apophyse ne peut être fixée, les anatomistes n’étant pas d’accord sur ce point, Aka conclut :

« En somme, on peut dire que la portion sigmoïdienne du sinus est à une distance de 7 à 10 millimètres de l’antre, à 10 ou 18 millimètres de la paroi postérieure du conduit auditif extèrne, à 1 centimètre de profondeur de la paroi externe de l’os. » L’auteur s’est posé finalement une question assez oiseuse sur la voie d’attaque osseuse qu’il faut préférer maintenant qu’on ne s’adresse au sinus qu’ après évidement pétro-mastoïdien et que par suite la voie mastoïdienne s’impose.

s) Communications de Piet. — 1) Piet a indiqué comment on pourrait, par la coupe dite de Hirschfeld, bien mettre à découvert la portion pétreuse du nerf facial L Cette préparation est très démonstrative mais difficile à exécuter. Les traités classiques ne donneraient que peu de renseignements sur son exécution1 2. Hirschfeld ne fournit sur ce sujet que quelques lignes. 11 se contente de dire qu’il faut enlever par un trait de scie la portion écailleuse du temporal, la membrane du tympan et la moitié antérieure de l’apophyse mastoïde, en dirigeant la section d’avant en arrière et verticalement, de façon à passer par le milieu de l’aqueduc de Fallope et de la trompe d’Eustache. En un mot, on sectionnera suivant une ligne allant par le trou stylomastoïdien et la portion osseuse de la trompe, ces deux orifices étant à la base du crâne les deux points de repère qui peuvent guider. Tout cela n’est pas facile. L’auteur préfère comme point de repère l’extrémité externe du trou déchiré antérieur correspondant en réalité à l’orifice tympanique de la trompe et à l’hiatus de Fallope. En résumé, on tracera une ligne droite passant par le trou déchiré antérieur (orifice tympanique de la trompe) et par le trou stylomastoïdien, en la prolongeant en arrière. On tracera, une autre