Lehrbuch der Anatomie der Sinneorganen. Erlangen

-- Voir dans les paragraphes correspondants de nos analyses de Testut et de Poirier ce que disent ces anatomistes sur la fenêtre ronde. Située très en arrière chez beaucoup de mammifères, elle serait parfois extra-tympanique chez les Chéiroptères (Beauregard).

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est très peu saillant dans la caisse et la fenêtre ronde regarde presque directement en dehors, si bien que pour voir le tympan secondaire, il n est pas nécessaire d’incliner fortement la face en bas. » Quoi qu il en soit, la fenêtre ronde serait plutôt ovalaire dans la plupart des temporaux examinés par Benoît-Gonin, ou même triangulaire, comme le voulait Cloquet.

Le promontoire semblerait produit par une sorte de refoulement en dehors de la paroi labyrinthique au niveau du premier tour du limaçon. Benoît-Gonin le définit ainsi; l’expansion dans la caisse du premier tour de spire du limaçon serait l’analogue de la corne d’Ammon saillie dans les ventricules latéraux de la circonvolution de l'hippocampe. On sait qu’à l’otoscopie c’est à peu près le seul objet visible. Sa hauteur varierait entre 4 et 6 millimètres et demi et sa longueur de 4 à 8 millimètres. Son épaisseur assez faible1 expliquerait sa translucidité habituelle. L’auteur lui décrit quatre bords : un supérieur qui circonscrit la fenêtre ovale en bas, rectiligne, concave ou convexe et se dirigeant en bas et en arrière, un bord postéro-inférieur vertical, quelquefois ou plus souvent oblique, un bord inférieur mal accusé chez l’enfant, mais se dirigeant chez l’adulte en bas et en avant, ménageant un espace triangulaire entre le promontoire et le récessus, et enfin un bord antérieur très peu apparent, puisque le promontoire n’est en somme qu’une saillie de la paroi labyrinthique de la caisse.

« La surface comprise entre ces quatre bords est plus ou moins trapézoïde, convexe dans le sens vertical, assez exactement plane, dans l’antéro-postérieur. On y remarque une gouttière verticale d’un millimètre de largeur, déterminée par le passage du nerf de Jacobson, qui, dans son parcours, se partage en six rameaux se logeant chacun dans une ramification de la gouttière précitée. Les branches peuvent être distinguées en deux antérieures, deux postérieures et deux supérieures ; des deux postérieures 1 une gagne le pourtour de la ; fenêtre ovale, 1 autre contournant le bord postéro-inférieur du promontoire se perd dans la fossa rotunda, les deux branches antérieures sont presque parallèles entre elles et se dirigent, la supérieure vers la paroi interne de la trompe, l’inférieure gagne un petit orifice qui perfore la paroi postérieure du canal carotidien.

« Les deux sillons supérieurs naissent souvent du sillon antérieur le plus élevé pour suivre un trajet très court, oblique en

1. Elle varierait individuellement suivant nos propres recherches, mais ne serait en effet jamais considérable.

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.haut et en avant et se continuer par de petits canaux qui débouchent, hors de la caisse, sur la face supérieure du rocher. Ils livrent passage aux grands et petits nerfs pétreux profonds qui doivent s’anastomoser avec le grand et le petit nerfs pétreux superficiels, branche du facial, pour former la première racine sensitive du ganglion spléno-palatin, le second, la racine sensitive du ganglion otique.

« Avant son trajet dans la caisse, le nerf de Jacobson chemine dans un canal parti de la crête saillante séparant le canal carotidien delà fossejugulaireetqui porte le nomdecanaZ tympanique. Après son parcours intra-osseux, variable avec les dimensions de la fosse jugulaire, le canal tympanique débouche dans l’oreille moyenne au niveau du bord inférieur du promontoire, très près de son bord postérieur ; souvent, cet orifice est difficile à découvrir, car il peut déboucher dans le fond d’une des nombreuses petites cavités cellulaires sous-jacentes à la saillie du promontoire.

« Au fur et à mesure qu’on se rapproche de la partie antérieure de la caisse, le promontoire fait un relief de moins en moins marqué, et à partir d’une ligne passant par le pôle antérieur de la fenêtre ovale il forme à lui seul la paroi interne de la caisse qui ne présente plus alors aucun accident de configuration.

« De l’angle postéro-supérieur du promontoire, se détache un pont osseux séparant la fenêtre ovale de la fenêtre ronde et qui, réduit à cet endroit à la distance comprise entre les deux orifices, semble s’épanouir en arrière pour aller peu à peu se confondre avec les parois postérieure et supérieure de la caisse. Dans cette émanation se trouve creusé le sinus tympani, et c’est la présence de cette cavité qui crée ces reliefs osseux appelés par Schwalbe, subiculum et ponticulum. »

e) Article de Gellé. — Gellé a étudié très attentivement (Ann. des mal. de l'or., 1894, Ier volume, p. 1) le massif osseux du faciaD pendant son trajet dans la caisse. L’auteur s’élève d’abord, avec raison, croyons-nous, contre la séparation trop accentuée que les traités classiques établissent entre l’oreille externe et l’oreille moyenne. En réalité, il y aurait des points de transition et la paroi qui clôt en arrière la caisse et le conduit, les séparant des cellules mastoïdiennes, en serait un exemple. Il ne faudrait pas prendre à la lettre certaines divisions artificielles utiles pour l’exposition didactique, les grands processus morbides négligeant de respecter

1. Nous rapporterons dans la suite ce qu’il dit sur les lésions de cette portion du squelette auditif.

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ces distinctions artificielles et arbitraires qui ne correspondent pas réellement à la nature des choses. Le segment de la paroi postérieure de la cavité tympanique qui constitue le massif du facial aurait en somme une partie intra et une partie extratympanique. La première ne fermerait la caisse que dans ses deux tiers inférieurs; au-dessus d’elle l’attiqueet l’antre communiquent plus ou moins largement par l’hiatus mastoïdien, véritable « porta malorum ». L’auteur insiste sur les excavations, sortes d’impressions digitales qu’on remarque sur cette paroi ; on ne trouverait jamais de véritables déhiscences au niveau des cellules mastoïdiennes situées en arrière, mais ces amincissements diminueraient naturellement par leur présence la résistance du massif osseux du facial, au moins par place. Si l’on étudie ce massif, on voit qu’il touche en dedans au labyrinthe. En dehors existerait un rebord saillant qui semble séparer ce massif du conduit, mais ceci ne serait qu’une fausse apparence, suivant Gellé. En bas il atteindrait le fond de la caisse, ce qu’on appelle le plancher. En arrière il serait relativement libre quand il y a de grandes cellules mastoïdiennes et se confondrait davantage avec le bloc osseux environnant dans le cas contraire. En somme son épaisseur semblerait très variable suivant les sujets1. Le nerf facial traverserait son massif de haut en bas et de dedans en dehors, complètement caché dans sa profondeur quand il n’y a pas déhiscence 2. Par suite de l’obliquité en sens inverse du tympan, sa direction croiserait le bord postérieur du cadre tympanal. Le point de cet entrecroisement serait à peu près dans le plan horizontal passant par l’umbo et tombant sur la paroi postérieure du conduit auditif. A ce niveau le canal de Fallope ne paraîtrait pas distant de plus de 3 millimètres ou même de 2 millimètres seulement de' la surface libre du conduit auditif externe. Des coupes montreraient très nettement cette disposition.

Dans la portion extra-Lympanique du massif, le canal de Fallope descendrait derrière la paroi du conduit auditif externe, faisant corps avec elle dans une étendue de 5 millimètres à peu

1 . Voir les paragraphes correspondants de nos analyses de Lenoir et de Barbarin, voir aussi Chipault (Chirurgie des centres nerveux) analysé plus loin.

2. Voir à propos de celles-ci les paragraphes correspondants de nos analyses de Tillaux, Côyne, Testut, Poirier et les mentions bibliographiques qui y sont annexées. Rüdinger a montré dans son excellente étude du canal de Fallope que ces déhiscences ne sont qu’une permanence d’un état embryologique antérieur. D’autre part la transformation de l’aqueduc de Fallope en gouttière sur une partie de son trajet est un fait normal chez plusieurs mammifères.

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près, s’approchant de la surface libre du conduit auditif externe de 3 à 4 millimètres environ. Ce rapport cesserait à une distance de 5 millimètres à peu près en dehors du bord inférieur du canal tympanique (limite du sinus prétympanique). A partir de ce moment le canal de Fallope s’écarterait franchement du conduit auditif externe pour descendre vers le trou stylo-mastoïdien.

Gellé fait remarquer que le massif du facial est tout proche de l’apophyse mastoïde qui, pendant l’enfance, va prendre un développement si rapide, qu’il fait partie aussi de ce conduit auditif qui lui aussi va beaucoup se développer, et qu'à son niveau se soudent le cadre tympanique et le temporal ; là aussi s’opère la fusion de la portion mastoïdienne de ce même temporal avec l’écaille. En cet endroit passe enfin l’artère stylo-mastoïdienne qui irrigue largement la région. Il se produirait donc à ce niveau par suite de toutes ces transformations et de tous ces voisinages une évolution nutritive très intense et par cela même le massif du facial serait, suivant cet otologiste, un des points les plus vulnérables de l’oreille. Ceci expliquerait pourquoi il est si fréquemment atteint de carie, de fistules, de séquestres, de polypes ainsi que le démontre la clinique et aussi la statistique que l’auteur a dressée avec les cas qu’il a recueillis à la Salpêtrière pendant les années 1889-1893. L’épaisseur du massif osseux du facial mesurerait chez l’adulte 3 à 4 millimètres au plus, mais en réalité elle serait très variable suivant les sujets. Elle paraîtrait se comporter çà et là d’une façon très inégale à cause des dépressions déjà signalées du côté de la caisse du tympan et de l’ampleur variable des cellules mastoïdiennes. Sur les coupes, on verrait des parties que leur minceur rend transparentes, or ces parties claires se perforeront les premières quand le massif sera lésé. Des fistules s’établiront entre les cellules mastoïdiennes { et le conduit auditif externe qui draine naturellement toute la région du rocher.

Des notions anatomiques énoncées plus haut il résulte, d’après l’auteur, que pour ne pas blesser le facial dans l’ouverture de l’antre et des cellules mastoïdiennes, le chirurgien qui évide la paroi mastoïdienne, arrivé à 5 millimètres du cadre tym panai, devra creuser derrière lui et au-dessus de lui la partie postérosupérieure du conduit pour s’éloigner le plus possible du nerf. « Cheminer d’abord sur la paroi postérieure, puis s’élever vers la paroi supérieure du conduit, au-dessus et en arrière du cadre

1. Bellin et Mouret ont bien étudié les cellules mastoïdiennes périfaciales (voir plus loin l’analyse de ces auteurs).

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tympanal, telle est la règle à suivre dans celte opération. »Gellé a indiqué un certain nombre de points de repère, dont il a pu reconnaître l’exactitude en pratiquant des coupes chez un grand nombre de sujets. On dirige, dit-il, une première ligne horizontale fictive dans le sens de l’arcade zygomatique passant au-dessus du trou auditif ; on coupe à ce niveau cette première ligne par une autre ligne perpendiculaire fictive. Sur cette ligne perpendiculaire passant parle méat de l’oreille on exécute une section à la scie dans un plan bien perpendiculaire à la surface temporale du crâne et allant aboutir vers le bord postérieur du cadre tympanal ; elle tombe droit en ce point sur la paroi postérieure de la caisse, c’est-à-dire sur le massif facial, coupe le canal de Fallope en bas et ouvre l’aditus en haut. C’est 2 à 3 millimètres en arrière de ce plan fictif que la découverte de l’antre devrait être faite.

f) Article d’Hamon du Fougeray. — Cet auteur [Annales des maladies des oreilles , 1893) divise le tympan, à l’aide d’une ligne horizontale passant par l’ombilic, en deux régions, l’une inférieure, l'autre supérieure, l’opératoire. Cette région supérieure serait séparée en trois portions distinctes, deux inférieures et latérales séparées par le manche du marteau par une ligne verticale passant le long de ce manche et une supérieure unique formée par la région de la membrane de Schrappnell.

Dans le décubitus dorsal, la position de la tête varierait de 90° suivant qu’elle serait plus ou moins horizontale et la membrane du tympan subirait par cela même des modifications'. Les mouvements de flexion et d’extension de la tête se passant autour d’un axe situé dans la région cervicale, la membrane du tympan décrira un arc de cercle dont le centre se trouvera sur l’axe de rotation. Mais cette ligne axiale pourrait artificiellement être envisagée comme passant par les deux extrémités des deux manches des marteaux qui, bien que ne représentant pas le centre exact de la membrane, doivent cependant être considérés comme des points de repère importants et comme un véritable centre chirurgical. Si on suppose donc que la membrane tourne autour du point indiqué comme les rayons d’une roue autour de son moyeu, ce qui pratiquement est admissible, on verra le manche du marteau , et les autres parties du tympan prendre diverses positions d’au- ' tant plus éloignées de celle qu’il assume dans la position verticale que la tête est plus inclinée en arrière. Des figures schématiques de l’écrivain montrent ces variations. En se rendant bien compte de ces faits on pourra, dit-il, placer la tête dansd’at-

titude la meilleure pour le chirurgien et combiner d’autre part la position en arrière avec une position latérale. Pour Hamon du Fougeray, tout chirurgien auriste devrait connaître à fond la situation des parties contenues dans la caisse dans toutes les attitudes possibles de l’extrémité céphalique. Il arriverait ainsi jusqu’à un certain point à faciliter une intervention difficile.

L’auteur cherche ensuite à préciser les données que l’on possède sur le tendon du muscle tenseur du tympan. Poirier 1 ne lui a consacré, comme on le sait, que quelques lignes ; Sappey, Politzer et d’autres ne se seraient pas suffisamment préoccupé des détails d’anatomie chirurgicale qu’il comporte. Urbantschitsch et Miot ont seuls donné des renseignements exacts sur ce point. La direction de ce tendon serait tantôt franchement perpendiculaire au marteau tantôt formerait un angle dé réflexion supérieur à 90°. Gela dépendrait, dit Urbantschitsch, de la position variable suivant les sujets de l’apophyse cochléaire ; mais ces différences n’auraient pas grand intérêt au pointde vue opératoire. Tantôt cylindrique, tantôt rubané, parfois séparé en deux faisceaux rubanés (Casserius et Weslingius) il serait très résistant et protégé par un manchon fibreux. L’écrivain signale les anomalies de ses insertions d’après Politzer et Urbantschitsch. Suivant lui le tendon s’attacherait à une hauteur presque constante. Hamon du Fougeray montre les points où cette insertion sur le manche peut être sectionnée. On y arriverait par différentes voies qui constituent autant de procédés.

Puis, cet auteur s’occupe longuement de la corde du tympan qui est, comme on le sait, exposée à être blessée dans une série d’opérations sur cette membrane 2 ; cependant les divers anatomistes n’auraient pas suffisamment précisé son trajet et ses rapports. Née à 4 à 5 millimètres au-dessus du trou stylo-mastoïdien, elle sortirait par un orifice très fortement taillé en biseau se trouvant sur un plan légèrement inférieur à celui de la pyramide. Il correspond ordinairement à une ligne horizontale passant à un millimètre au-dessus de l’ombilic, .chez les sujets normaux, De ce point d’entrée, elle s’élève obliquement pour venir s’appliquér au feuillet externe de la poche postérieure dont elle colore le bord inférieur libre. Arrivée à une distance de 1 à 2 millimètres du manche du marteau, elle s’élève en croisant le feuillet interne de la poche postérieure qu’elle côtoyait jusque-là. Gomme l’a vu