Gazette des hôpitaux, 1889, p

des enseignements alors à peu près inédits, du moins en France. « Elle est très variable de volume et de siège ; souvent volumineuse chez le vieillard, elle est parfois fort petite. Elle vient du sinus latéral et traverse la paroi crânienne, le plus souvent perpendiculairement, pour sortir par le trou mastoïdien ; quelquefois, avant d’émerger au dehors, elle suit dans la paroi un trajet d’un ou deux centimètres et constitue ainsi un véritable canal veineux susceptible d’être blessé dans la trépanation mastoïdienne. C’est un exemple de cette disposition que nous trouvons fîg. 15. Du trou mastoïdien, la veine descend, en général, à la partie postérieure de l’apophyse, contourne le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, et se jette dans la veine jugulaire interne ou dans l’un de ses affluents, constituant ainsi un véritable canal de sûreté pour la circulation veineuse de l’encéphale 1 . » D’autre part, les auteurs classiques auraient négligé de préciser la portion de la masloïde que recouvre le pavillon. « Si l’on veut bien réfléchir à la situation exacte de l’apophyse, immédiatement derrière le conduit auditif externe, si l’on veut bien considérer à ce niveau la saillie postérieure de la conque et la situation précise du sillon auriculo-mastoïdien, on se rendra parfaitement compte qu’une notable partie de l’apophyse est recouverte par l’oreille. Il suffit d’ailleurs, pour se convaincre, de pratiquer une coupe transversale et horizontale passant par le conduit auditif. Si l’on a soin .préalablement de fixer la peau sur Vos , afin d’éviter le déplacement du sillon auriculo-mastoïdien, on reconnaîtra facilement que la moitié antérieure de l’apophyse mastoïde est recouverte par le cartilage de la conque. Une des figures du livre de Tillaux est bien démonstrative à cet égard. On peut la comparer à celle que nous donnons plus loin. Ce rapport n’existe toutefois qu’au niveau du conduit auditif, car plus bas l’apophyse présente son sommet absolument libre. Cela tient à la direction verticale de l’apophyse et à l’obliquité en bas et en avant du sillon auriculaire. »

Ricard insiste beaucoup sur la diversité des cellules mastoïdiennes suivant les sujets qu’on examine. Cette polymorphie serait cause des dissidences qu’on relève dans les traités d’anatomie. « Elles peuvent manquer, et exceptionnellement on a pu trouver une apophyse compacte (Murray). Sur un sujet adulte il a fallu àM. Richet (père), une térébration profonde pour arriver à quelques anfractuosités celluleuses qui n’avaient de débouché

i . La veine mastoïdienne est le reste de la circulation encéphalique primitive qui se faisait par la jugulaire externe : suivant Barbarin elle serait généralement trop éloignée du champ opératoire pour être dangereuse.

LOTOLOGIE FRANÇAISE

nulle part. M. Sappey nous dit que les cellules peuvent présenter le nombre et le petit volume des aréoles1 de tissu spongieux. Enfin souvent, et principalement chez le vieillard, elles peuvent creuser le temporal de manière à n’être plus séparées 2 de la cavité encéphalique que par une lamelle d’un demi millimètre d’épaisseur, semblable à une feuille de papier ordinaire. Cette diversité dans la disposition des cellules n’existe pas seulement d’un sujet à l’autre, mais d’une apophyse à l’autre chez le même sujet. C’est ce qui fait que les cellules mastoïdiennes échappent à toute description régulière. Il nous a été complètement impossible de trouver un ensemble de faits qui pût légitimer la description de Délaissement et de Poinsot 3. » Après avoir rappelé, d’après Duplay ( Arch . gén. de méd., 1898, 1er volume) les types d’apophyses admis par Hartmann, Bezold, Politzer, Zuckerkandl, Ricard montre avec raison qu’il ne faut pas être trop absolu dans ces sortes de classification. « Ces épithètes (pneumatiques, diploïques, scléreuses) conviennent bien pour caractériser certains modes de structures d’apophyse mastoïde ; mais elles sont loin de répondre à tous les cas et bien souvent telle apophyse qui est pneumatique en avant est scléreuse ou diploïque en arrière. C'est cela même qui est, nous le verrons , la règle habituelle. » On ne peut mieux faire ressortir la fréquence des types mixtes qui rend singulièrement sceptique sur la justesse des types admis autrefois dans un esprit un peu aprioristique. Comme Moure le répétera plus tard, l’auteur fait du reste remarquer « qu’on peut observer encore d’autres modifications plus ou moins profondes, produites par des altérations pathologiques » interrompant certaines communications, en élargissant d’autres de telle sorte que comme l’a fait remarquer l’éminent professeur de Bordeaux, ce qu’on retrouve à l’état de maladie n’a guère de rapport avec ce qu’on aperçoit à l’état de santé. Ricard à l’époque où il écrivait (ce qu’on pourrait appeler la période antrale delà question) ne pouvait aller aussi loin dans ses conclusions, mais il a eu du moins le mérite de se défier des conclusions tirées de l’état normal. Il conclut néanmoins, entraîné par le courant général des idées d’alors : « Tout le monde est d’accord pour dire qu’à une apophyse saillante et volumineuse correspondent des cellules larges

1. C’est manifestement l'apophyse diploïque des auteurs actuels .

2. Délaissement. Thèse sur la trépanation de l’apophyse matoïde, Paris, 1868, et Büek qui dit « as ordinary writing paper » pour évaluer la minceur des cloisons.

3. C’est manifestement exagéré : la description de Délaissement et Poinsot se vérifie même assez souvent.

ANATOMIE

et nombreuses ; et chacun sait que chez l’enfant les cellules mastoïdiennes, comme les autres sinus de la face n’existent que peu ou point 1. » Prises dans leur caractère ainsi généralisé et non absolu, ces affirmations peuvent être acceptées. Cependant l’écrivain cite un cas de pneumatisation extrême chez un sujet âgé « l’apophyse n’était pas très volumineuse». Les figures 1, 2 et 3 sont de bons exemples des différents types de structure apophysaire que l’on est exposé à rencontrer.

Abordant la description de l'aditns et de l 'antre 1 2, l’auteur résume pour le premier les notions que nous avait transmises Sappey qui l’appelait conduit pétro-mastoïdien, lui assignant fort peu de longueur et une figure primastique et triangulaire, une ouverture juste ën face de la trompe dans la caisse, et une paroi interne correspondant au canal semi-circulàire externe. Ricard cherche à préciser ses rapports avec le sinus latéral moins bien connus. « Pour nous, il convient de dire : le sinus latéral correspond dans le crâne à la face interne et surtout à la moitié postérieure de l’apophyse3. C’est en effet la disposition de beaucoup la plus fréquente, au niveau de la base de l’apophyse. Ce rapport est démontré par une série de coupes faites, soit verticalement, soit transversalement, et que l’on trouvera rapportées et données dans ce travail. » D’ailleurs, une figure de Tillaux montrerait déjà cette disposition (voir p. 129 de son Anatomie topographique). « Nous sommes donc autorisé à dire que la moitié postérieure de l’apophyse mastoïde est la moins dangereuse », cjuoiqu’exceptionnellement il puisse n’en être pas ainsi, mais dansces cas nulle trépanation ne serait pour ainsi dire possible. Ceci se verrait surtout quand l’apophyse est mince et scléreuse, mais l’écrivain ajoute : « Dans les nombreuses coupes que nous avons faites, nous n’avons trouvé qu’une fois cette disposition, l’apophyse était petite et scléreuse 4, presque tout entière cachée par îe pavillon de l’oreille. En dehors de ces cas exceptionnels et dont la proportion ne dépasse pas 2 % le sinus correspond à la

1. Cependant même chez l’enfant il peut exister à la pointe des cellules pneumatisées, d’où la possibilité chez lui de la mastoïde de Bezold (cas de Lermoyez et de Luc).

2. Comme on le sait maintenant s’il y a constance, la fixité par contre de situation de l’aditus et de l’antre est plus problématique.

3. Poirier a combattu cette façon de voir (consulter le paragraphe correspondant de l’analyse que nous avons donnée de son Anatomie médicochirurgicale) .

i. Ce fait coïncide donc avec cèux de Politzer qui a mis spécialement en garde contre les apophyses scléreuses.

l’otologie française

moitié supérieure de l’apophyse. » L’épaisseur d’os qui sépare le sinus de la peau serait extrêmement variable suivant les sujets.

« Elle tient, en effet, à la présence, au nombre, au volume ou à l’absence de cellules1 et à la hauteur du point que l’on envisage. Au niveau du bord supérieur du conduit auditif l’épaisseur de l’apophyse dépasse rarement un centimètre. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’elle atteint 2 centimètres, chez le vieillard, dont l’apophyse est volumineuse et les cellules mastoïdiennes très larges. Mais, en général, dans cette moitié postérieure de l’apophyse, on ne rencontre que de rares et petites cellules et l’épaisseur de l’os peut ne pas dépasser 2 a 3 millimètres. » La figure 4 du travail de Ricard est un bon exemple de cette minceur. Du reste, plus, dit-il, on descend et plus la distance du sinus et de la table externe augmente, le sinus se dirigeant obliquement en dedans pour atteindre le golfe de la veine jugulaire.

« Entre la face externe de l’apophyse et la gouttière du sinus, on peut voir une distance de 2 et même 3 centimètres. » L’écrivain étudie un peu plus loin les rapports des cellules mastoïdiennes avec le conduit auditif externe. Poinsot avait dit après Toynbee que la cloison de séparation entre la mastoïde et la lumière du conduit était extrêmement mince, d’où facilité detransmission des otites externes à l’apophyse. « Nous sommes loin, dit Ricard, d’admettre une pareille opinion. Nous avons toujours vu les cellules séparées du conduit auditif externe par une lame de tissu compact 2 très dense, de 2 millimètres d’épàisseur. » Mais il ajoute : « Il n’en est pas de même de la paroi supérieure du conduit, qui est, en général, plus mince ; son tissu plus spongieux est creusé de cellules en rapport avec les anfractuosités de l’apophyse mastoïde. »

Quelle est la situation des cellules dans l'apophyse ellemême ? « Quand on examine, dit Ricard, sans idée préconçue, les dessins que nous fournissent les coupes horizontales de la région mastoïdienne, on reconnaît que la base du rocher est creusée d’une série de cellules qui sont établies entre la caisse du tympan et la table externe du temporal, et quand la coupe porte au-dessus du conduit auditif externe, on peut voir que ces cavités existent aussi bien en avant qu’en dehors et en arrière de la cavité tympanique (voir figure 5 de l’article de

1. Voir sur ce point les paragraphes correspondants de nos analyses de Lenoir, Bellin, Barbarin, Aka.

2 . C est le massif mastoïdien bien étudié par Gellé (voir précédemment l'analyse de son travail).

ANATOMIE

Ricard). Ces cellules n’ont rien qui puissent là leur faire mériter le nom de cellules mastoïdiennes ; elles sont bien mieux appelées cellules pétreuses, car elles appartiennent entièrement au rocher1, c’est-à-dire à la portion pétreuse du temporal. Nous insistons sur la, situation de ces cellules qui sont constantes , et au milieu desquelles se trouve le conduit pétro-mastoïdien (l’aditus), c’est-à-dire une cellule plus large, ouverte d’une part dans la caisse, d’autre part dans les cavités cellulaires du processus mastoïdien. Lorsqu’on envisage ce conduit avec quelque attention, on peut le considérer comme un véritable prolongement de la caisse2 et c’est elle, par suite, qu’il faudra ouvrir3 4 pour donner au pus un facile écoulement au dehors. » Ricard s’efforce de préciser la position de l'antre à laquelle il vient do faire jouer un rôle capital et un peu exagéré1. Après avoir signalé que sur une deuxième coupe horizontale qui intéresse le conduit on trouve les groupes antérieur et postérieur de cellules, précédemment bien mis en lumière par Schwartze et Eysell ( Arch . f. Ohren., 1873^, que sur une troisième coupe plus basse le groupe antérieur a disparu, remplacées qu’elles sont par la cavité glénoïde de l’articulation temporo-maxillaire, il ajoute : « Les cellules postérieures sont, au contraire, nombreuses et larges. Elles forment comme une jetée qui s’avance dans lerocher, entre le conduit auditif externe en avant et la fosse cérébelleuse en arrière. Ces cellules peuvent être de fôrme et de dimension très variables, mais leur situation est toujours la même. Elles se trouvent encaissées entre les deux lames de tissu compact, les séparant du conduit auditif en avant, de la cavité crânienne en arrière. » Ce sont des cellules pétro-mastoïdiennes et non pas seulement apophysaires. Même dans les apophysesscléreuses, ce groupe subsisterait encore (voir fig. 8 pour les rapports et la situation de ce groupe cellulaire postérieur et pétromastoïdien). En poussant ses recherches (voir fig. 9 et 10), Ricard arrive à conclure que ce groupe de cellules antrales est une simple annexe de la caisse, ce que prouverait du reste l’histoire de leur développement.

1. Elles sont si bien pétreuses qu’elles persistent chez les mammifères où il n’existe plus de mastoïde (voir notre chapitre d’ Anatomie comparée)