C. Chauveau. — L' Otologie française

0 l'otologie française

Enfin Lenoir s’est efforcé de situer exactement la position du sinus latéral.

« Il est peu de chirurgiens qui n’aient vu ouvrir le sinus latéral. Le fait en lui-même ne présente pas beaucoup de gravité, l’hémorragie s’arrêtant par le tamponnement ; mais la plaie inondée de sang ou bourrée de gaze iodoformée ne se prête plus à la recherche de l’antre.

« Existe-t-il souvent une disposition anatomique d’où il résulte que le chirurgien ouvre fatalement le sinus en cherchant l’antre?

« Hesseler rapporte quatre cas de carie de l’oreille moyenne avec présentation du sinus en avant de l’antre mastoïdien. Pauzat, dans 30 °/0 des cas, constate qu’on pourrait blesser 1esinus en « pénétrant profondément dans l’antre ».

« Pour Hartmann, sur 100 préparations la trépanation n’aurait atteint que deux fois le sinus latéral .

« M. Ricard, dans son mémoire, si exact au point de -vue anatomique, dit n’avoir trouvé ce danger qu’une seule fois sur ses préparations, et encore nous a-t-il semblé que s’il avait renconT tré le cas sur le vivant, il eût pu, emportant en arrière le ciseau, en dédolant, passer dans les 12 millimètres qui, dans sa pièce, séparentla paroi postérieure du conduitde la gouttière du sinus.

« Nous savons que M. Duplay rapporte un cas de Politzer où le sinus était tellement bombé en avant et en dehors qu’il séparait complètement la partie inférieure delà mastoïde de sa partie supérieure ; mais Broca cite sa statistique de 143 opérationssans ouverture du sinus !

« La hantise de ce danger opératoire a fait chercher à déterminer à l’avance la position du sinus . Ballance place le coude du sinus à un pouce en arrière et un quart de pouce au-dessus du centre du méat. Ghipault dit : « Le sinus latéral dans sa portion postérieure ou horizontale correspond au tiers postérieur d’une ligne unissant l’inion au tubercule rétro-orbitraire. » M. Ricard écrit : « La moitié postérieure de l’apophyse mastoïde est dangereuse à cause de son voisinage avec le sinus latéral, mais le danger diminue au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la base pour se rapprocher du sommet de l’apophyse 1 . »

1. Voir sur ces points notre analyse de la thèse d’Aka, voir aussi le paragraphe correspondant de notre analyse de Poirier. Nous ferons remarquer que ni les indications de Lenoir et des différents auteurs qu’il cite, ni le critérium anthropologique de Kôrner (voir plus loin notre analyse de Garnault qui le contredit) ni même le rapport en général très vrai que Politzer a établi entre la situation superficielle du sinus et les apophyses scléreuses ne donnent des renseignements infaillibles, les lésions morbides pouvant changer tout cela comme Mourret l’a fait remarquer.

ANATOMIE

h) Thèse de Millet. — Dans sa thèse sur Y apophyse mastoïde de l'enfant (Paris, 1900), un élève de Broca, Millet , donne des renseignements intéressants sur la soudure de l'écaille avec l’os tympanal et le rocher 1 au moment de la naissance. L’union entre celle-ci et la portion pétreuse du temporal « est déjà suffisamment intime au moment de la naissance pour qu’il soit difficile de séparer les deux os sans fracture. Il est cependent possible quelquefois de les désunir beaucoup plus tard, comme cela nous est arrivé sur des temporaux de là2 mois. Lorsqu’on effectue cette séparation, l’oreille moyenne nous apparaît tout entière ; l’écaille, vis-à-vis des trois portions qui la constituent, caisse, aditus et antre, joue en quelque sorte le rôle d’un couvercle. » Voici quelles seraient les parties du conduit relevant soit de l’écaille, soit de l’os tympanal1 2. « En réalité, l’écaille forme les parois supérieure et postérieure de celui-ci ; l’os tympanal, l’antérieure et l’inférieure. Ce dernier contribue en outre à le régulariser et à lui donner sa forme arrondie en venant mourir sur ses parois supérieure et postérieure qui sont sensiblement rectilignes et qu’il revêt en partie. Le développement de ces deux os est d’ailleurs simultané 3 4. On sait qu’aprèsla naissance l'os tympanal se développe par accroissement de sa circonférence externe et que de ses deux branches, antérieure et postérieure, naissent deux tubercules qui marchent au devant l’un de l’autre puis se réunissent en décrivant au-dessous d’eux une large ouverture qui répond à la paroi inférieure du conduit. En général, vers trois ans, quelquefois plus tard, ce trou se comble. Mais durant ce laps de temps la paroi de l’oreille, située au niveau de la fosse cérébrale moyenne, s’est infléchie pour constituer la face supérieure du conduit tandis que la paroi inférieure se formait par inflexion de la table externe de la région mastoïdienne. » Millet a fait une bonne étude de l’antre. Il rappelle que dès la naissance ce diverticule de la caisse (Sappey) a une importance considérable. « C’est une cavité constante, revêtant dès cet âge, sur une coupe horizontale, une forme triangulaire à base antérieure et présentant toujours des dimensions sensiblement égales, qui

1. Chez le porc ces os ne sont réunis que par une amphiarthrose facile à luxer (voir notre chapitre d’anatomie comparée) .

2. Nous avons constaté chez différents mammifères que le rôle de l’os tympanal par exemple, à ce point de vue, était très variable. Voir notre chapitre d’anatomie comparée.

3. Voir pour le tympanal la thèse de Rozier analysée précédemment.

4. Consulter, sur ce sujet, Zuckerkandl (Traité des maladies des oreilles de Schwartze, vol. I. Anatomie macroscopique) et Politzer (Traité des mal. de l’oreille, 1908).

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diffèrent assez peu de celles qu’il atteindra chez l’adulte. Il apparaît comme un diverticule qui semble prolonger en haut et en arrière la caisse avec laquelle il communique par un orifice volumineux. Il est toujours situé sur un plan plus élevé que la caisse et la domine. Son plancher correspond assez exactement à une ligne horizontale passant un peu au-dessus du bord supérieur de l’orifice tympanal. En avant ce plancher se coude à angle droit et se porte en bas, puis en bas et en arrière. Cet angle arrondi, formé de tissu compact dans lequel passe le canal du facial, marque à ce. niveau l’orifice de l’aditus.

« Ce plancher de l’antre, légèrement excavé, repose sur une masse de tissu spongieux. Une coupe horizontale montre que cette masse osseuse est comprise entre les deux tables du rocher qui, primitivement adossées au niveau de la suture occipitomastoïdienne, s’écartent l’une de l’autre pour se diriger, la première, en dehors et en avant, et venir s’unir à l’écaille au niveau de la suture pétro-squameuse, la seconde en avant et en dedans pour constituer la face postérieure du rocher.

« La paroi supérieure de l’antre se confond avec celle de l’aditus et de la caisse ; mais elle est d’ordinaire, à ce niveau, un peu plus épaisse. Elle est constituée par une lame osseuse formée par l’adossement et par l’union des deux lames qui appartiennent l’une à l’écaille, l’autre à la portion pétrée. A sa partie externe, cette paroi supérieure de l’antre répond à l’écartement des deux tables de l’écaille primitivement occupé par du tissu spongieux. A la naissance, ce tissu commence déjà à disparaître et à se résorber. On le trouve creusé de petites cavités mais distinctes, premières cellules qui apparaissent au voisinage de l’antre ; souvent même il a complètement disparu, l’espace entre les deux tables de l’os est libre et communique avec l’antre dont il semble faire partie.

« Sa paroi externe appartient' à l’écaille.

« Sa paroi postéro-interne répond à une couche de tissu spongieux très épaisse atteignant 4 à 5 millimètres et qui le sépare du sinus latéral 1 .

« A sa partie antérieure se trouve l’ouverture de l’aditus. Mais, à proprement parler, l'aditus à cette époque n'existe pas, 1 antre semble se prolonger directement avec la caisse dans laquelle il s’ouvre à plein canal. C’est à peine si l’on trouve à ce niveau un léger étranglement produit par le brusque change-

1. Parfois (Bellin, Mouret, etc.) il existe de véritables cellules occipitales.

ANATOMIE

ment de direction de ces deux cavités, ia caisse se portant directement en haut, tandis que l’antre se porte en avant; il en résulte un coude placé au point d’union du plancher de l’antre et de la face postérieure de la caisse et que soulève le canal du facial. »

L’auteur fait remarquer que la suture pétro-squameuse, au niveau de la fosse cérébrale, passe, à la naissance, exactement au-dessus de l’antre, de l’aditus et de la caisse. Plus tard, à 9 ans par exemple, elle est déplacée de façpn à correspondre par son reçulement en dehors au tiers interne, quelquefois à la moitié du conduit osseux.

Millet a précisé minutieusement la situation du sinus latéral avec l'antre et la mas torde] elle diffère assez notablement chez l’enfant et l’adulte. Primitivement superficielle, la cavité antrale, par suite du développement du crâne, deviendrait, comme on le sait, de plus en plus profonde à mesure qu’on avance en âge i.

Chez l'enfant l’antre est placé, dit l’auteur, entre deux plans osseux, un externe mince (écaille du temporal), un interne beaucoup plus épais. Le bord antérieur du sinus latéral correspondrait extérieurement à une ligne oblique de haut en bas et d’arrière en avant, commençant en haut, un peu en arrière de la suture, pétro-squameuse, et passant à 5 millimètres environ en arrière de la partie supérieure de l’orifice tympanal.

L’écrivain, parune série de coupes, a étudié très exactement les changements anatomiques qu’amène progressivement le développement de l’apophyse mastoïde à peine marquée à la naissance. Il montre que la direction du conduit auditif externe, oblique chez le très jeune enfant, de haut en bas et d’arrière en avant, arrive à être presque perpendiculaire à la face externe du crâne. Il utilise les intéressantes recherches de Chipault ( Chirurgie du système nerveux , p. 491) pour étudier la paroi postéro-supérieure du conduit qui constitue un point de repère chirurgical très important.

L’apophyse mastoïde, presque absente aux premiers jours de l’extra-utérine2, plus appréciable vers le 6e mois après la naissance, se préciseraitassezbien aubout delà première année chez la majorité des sujets. Elle résulterait : « 1° de l’élargissement du diamètre transverse de la fosse cérébrale moyenne et, par suite, du développement et de l’abaissement progressif des deux tables de l’oreille dont l’écartement répond primitivement à la paroi supé-