CHAPITRE IL
Pathogénie.
L’otoméningite, avons-nous dit, ne constitue pas une entité morbide ; ce n'esl qu’un processus pathogénique, dont il s’agit maintenant d'établir les conditions et le mécanisme.
Toutes les causes susceptibles d’engendrer une otite peuvent .lui donner naissance, Parmi ces causes, la plus fréquente est évidemment, si l’on s’en rapporte aux recueils de faits et statistiques, la diathèse tuberculeuse qui, dans le jeune âge, affecte une prédilection toute spéciale pour la région auriculaire. La plupart des observations relatées par Guerder, dans son important travail, ont trait à des caries du rocher, compliquées de méningite ou autres lésions intracérébrales. Cette donnée est en opposition avec l’opinion de Brouardel qui conclut à la rareté de la méningite dans l’ostéite spécifique du rocher.
Le traumatisme, les corps étrangers ‘ et tumeurs * du conduit auditif, les maladies générales (rougeole, fièvre typhoïde, grippe) peuvent aussi retentir secondairement sur les méninges par l'intermédiaire d’une otite.
1 Fieury ; Méningite léthale.par suite d’une aiguille ayant pénétré dans l'oreille (Gaz. des Hôp., 1870). — Grüber ; De l'extraction des corps étrangers du conduit auditif externe (Alig. Wien. mediz. Zeit,, 1872). — Field; Méningite suppurée cousécutive à la présence dans l'oreille d’un corps étranger (British med. Journ., pag. 1220, juin 1888). — Bryant; Corps étranger de l'oreille, otite moyenne suppurée, méningite suppurée, mort (Lancet, 10 novembre 1888).
2 Voltolini ; Otite moyenne, polypes de l'oreille moyenne, méningite, abcès ancien . du cerveau, masses cholestéateuses de l’antre mastoïdien, mort, autopsie (Monats. f. Ohrenheilk, 1887, pag. 25).
CES UT Nous n’insisterons pas sur l’énumération de ces causes, qui ne serait qu'un résumé banal de l’étiologie de l'otite.
Nous préférons rechercher avec quelque soin le processus par lequel l’inflammation du conduit auditif se propage aux membranes endocrâniennes.
Ce processus est loin d’être unique ; il est, au contraire, éminemment variable.
Faisons justice tout d'abord d’une idée ancienne, admise autrefois par des hommes tels que Morgagni et Itard et révivifiée il y a quelques années par Bertin ‘. Ces auteurs ont prétendu que certains écoulements purulents du conduit auditif résultaient de l'ouverture dans l'oreille d’un abcès primitivement développé dans le cerveau. Lallemand, dans sa quatrième lettre, a discuté et victorieusement combattu cette théorie de l’otorrhée cérébrale consécutive.
Ceci posé, recherchons tout d'abord lé mécanisme de la propagation de l’otite moyenne, la plus fréquemment compliquée, aux méninges.
Pour cela, il est indispensable de rappeler brièvement les principales dispositions anatomiques de la caisse du tympan. En voici une description résumée, empruntée au travail de Guerder.
La caisse du tympan comprend six parois :
1° La paroi inférieure est en rapport avec le golfe de la veine jugulaire. Cette paroi, disposée en gouttière, située à un niveau inférieur au bord du tympan, est souvent très mince, perforée de trous vasculaires dont les principaux sont ceux qui donnent passage au rameau de Jacobson et à l'artère tympanique. Elle se trouve donc en communication directe avec la veine jugulaire, avec les nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique qui l’ac-
1 Bertin; Des rapports qui existent entre certaines affections cérébrales et les écoulements, purulents de l'oreille (Journal de Médecine de l'Ouest, 1871).
compagnent. Sa déclivité y facilite le séjour du pus, condition des plus favorables à l’ulcération de la muqueuse et à la carie de l'os; |
2° La paroi supérieure ou crânienne forme la voûte de la caisse et correspond à l’union de sa portion écailleuse avec la portion pierreuse du temporal. C’est par cette voûte que l'os se carie le plus souvent, d’après les observations connues jusqu'ici, et que l’inflammation se propage aux méninges et au cerveau. Cette paroi présente donc un grand intérêt. Elle est très mince et n’a souvent qu’un millimètre d'épaisseur. Chez l’enfant, il y existe même une fissure à travers laquelle passent la duremère et quelques artérioles. Cette fissure disparaît généralement, mais les communications vasculaires persistent. Cette paroi dépasse en dehors la limite du tympan, s'étend au-dessus du conduit auditif externe, ce qui établit un rapport presque direct avec ce dernier et la caisse, et par là avec la cavité crânienne, expliquaut ainsi comment les inflammations du conduit externe se propagent si facilement à la caisse, et réciproquement. La texture de cette paroi est plutôt celluleuse que compacte ; quelquefois elle est amincie au point d’être transparente. Elle est le siège de la gouttière dans laquelle passe le sinus pétreux supérieur, sillon percé de nombreux trous vasculaires par lesquels passent des rameaux de l'artère méningée moyenne ;
3° La paroi interne de la caisse, qui correspond à l'oreille interne, présente l’aqueduc de Fallope, dans lequel passe le nerf facial protégé par une lamelle osseuse extrêmement mince ; le vestibule et le limaçon ne sont séparés de la caisse que par les fenêtres ronde et ovale. La destruction de ces membranes livre au pus une voie entièrement ouverte jusque dans l'intérieur du crâne sans que la carie des os soit nécessaire ;
4° La paroi externe, presque entièrement fermée par le tympan, présente moins d'intérêt pour le sujet que nous traitons;
5o La paroi antérieure est très étroite; elle recoit l’embou-
chure interne de la trompe d’'Eustache et présente plus en dehors la fissure de Glaser, par laquelle, chez les enfants surtout, l'inflammation peut s'étendre facilement à l’articulation temporomaxillaire et à la parotide ;
La paroi osseuse de la trompe forme en même temps la paroi du canal carotidien et n’est constituée que par une lamelle osseuse très mince et souvent même incomplète, traversée par les petits rameaux artériels que la carotide fournit à l'oreille moyenne ;
La carie envahit souvent cette région, et des ulcérations de la carotide peuvent en être la conséquence ;
6° La paroi postérieure de la caisse présente l’ouverture des cellules mastoïdiennes, lesquelles prennent part aux inflammations de la caisse et dont les rapports avec la cavité crânienne sont très importants. Elles correspondent, en effet, par leur paroi interne, à la fosse cérébelleuse, renfermant dans cette paroi le sillon qui loge le sinus latéral, paroi presque entièrement formée de diploé et percée de nombreux petits trous vasculaires.
Guerder base sur cet exposé anatomique une classification un peu compliquée des divers mécanismes par lesquels une inflammation de l’oreille moyenne peut se transmettre aux méninges. Voici cette classification qui à été reproduite par M. Ladreit de Lacharrière dans un article du Dictionnaire encyclopédique. D’après lui, la transmission peut avoir lieu :
1° Par l'intensité de l’inflammation de l'oreille ;
2° Par propagation directe de l'inflammation chronique à tout le rocher ;
3° Par propagation du pus à travers le conduit auditif interne, sans qu’il y ait de carie, sans même que le tympan soit perforé ;
{ Ladreit de Lacharrière ; art. Oreille du Dict. encycl., 1882.
Amos 4° Par propagation du pus à travers la fissure où s’insère le muscle interne du marteau ; ”
5° Par phlébite;
6° Par carie et perforation du plafond de la caisse tympanique ;
7° Par carie de la paroi postérieure de la caisse ;
8° Par carie de la paroi antérieure ;
9° Par carie de la paroï inférieure ;
10° Par atrophie osseuse ;
Duplay' résume de la façon suivante le mécanisme de la transmission phlegmasique :
«La transmission de l’inflammation de l’oreille aux méninges et au cerveau peut se faire par diverses voies. Le plus ordinairement, c’est par la paroi supérieure du conduit auditif osseux ou par la voûte du tympan, qui correspondent, comme on le sait, au lobe moyen du cerveau. Les communications vasculaires sont à ce niveau très intimes entre les méninges et l'oreille ; de plus, la paroi osseuse est très mince, souvent parsemée de trous au niveau desquels la dure-mère est en contact immédiat avec la muqueuse de la caisse. L’inflammation peut done se propager très facilement, sans que la paroi osseuse soit frappée d'ostéite, de carie ou de nécrose, et il existe dans les auteurs un assez grand nombre de faits dans lesquels la phlegmasie de l'oreille a envahi les méninges en suivant cette voie.
»De même, dans la suppuration des cellules mastoïdiennes avec ostéite, carie ou nécrose de la paroi interne de lapophyse mastoïde, l’inflammation peut se propager aux méninges et à l'encéphale, et, comme chez l’adulte la paroi interne de l’apophyse mastoïde répond au cervelet, les lésions seront surtout marquées du côté de cet organe.
»D'autres voies de transmission sont encore ouvertes à l’in-
1 Follin et Duplay ; Pathologie externe, 1878, tom. IV, pag. 184.
DAT tes
flammation des méninges par l'intermédiaire du conduit auditif interne. Dans la plupart des cas, la phlegmasie, née primitive-
ment dans la caisse, gagne le labyrinthe, soit par suite de l'ulcération des membranes des fenêtres ovale ou ronde, soit par suite
de la carie, de la nécrose d’une portion de la paroi labyrinthique
de la caisse ; dans ces conditions, üne fois que le labyrinthe est
enflammé et le siège d'une suppuration, il n’existe plus entre le foyer inflammatoire et les méninges qu'une mince barrière,
formée par la lame criblée qui forme le fond du conduit auditif interne et à travers laquelle se tamisent les filets du nerf acous-
tique. Si l’on songe que l’arachnoïde envoie à ce niveau un
prolongement qui accompagne le nerf auditif, on conçoit avec
quelle faciité cette membrane doit ressentir l'influence d’un
foyer inflammatoire aussi voisin.
» Enfin, la phlegmasie de la caisse peut encore parvenir au trou auditif interne et de là aux méninges par le canal de Fallope. Celui-ci, comme on le sait, dans le point où il est en rapport direct avec la caisse, présente une paroi extrêmement mince, souvent parsemée de petits trous au niveau desquelsla muqueuse tympanique est en contact immédiat avec le névrilème du facial; la destruction de cette mince paroi par la carie, la nécrose, l’ulcération de la muqueuse, permet à la phlegmasie de la caisse de se transmettre sous forme de périnévrite, de gagner ainsi le trou auditif interne, et de se communiquer comme précédemment au prolongement des méninges qui accompagne à ce niveau les nerfs facial el auditif.»
En somme, il résulte des descriptions de Guerder et de Duplay, l’une un peu trop riche en subdivisions, l’autre dépourvue de classification, mais toutes deux identiques dans le détail, que l’inflammation du conduit auditif peut se transmettre aux méninges par un double processus :
1° Par destruction osseuse progressive el propagation directe
de la phlegmasie auriculaire aux membranes qui entourent le
