PANIS PE

de cette membrane à la paroi de la caisse et diminution progressive de l’étendue de la cavité de la caisse ; inflammation de la paroi interne du limaçon et du labyrinthe ; pachyméningite ancienne avec ostéite sclérosique et méningite purulente récente ayant son point de départ dans la fosse sphénoïdale droite ».

Trœltsch' signale des faits de propagation inflammatoire par l'oreille interne : «Il existe, dit-il, un certain nombre de bonnes observations nécroscopiques, principalement de Toynbee, dans lesquelles la sarie du canal semi-circuiaire horizontal, qui proémine légèrement dans la caisse, avait établi une communication entre cette cavité et le labyrinthe. Une fois que le vestibule prend part d’une façon ou de l’autre à l’inflammation et à la suppuration, il n'existe plus, entre le foyer inflammatoire et les méninges, que les petites lamelles osseuses criblées, à travers lesquelles le nerf acoustique envoie ses filets périphériques dans le labyrinthe, d’où presque toujours le processus morbide ira se propager aux méninges. » |

Beugnon* relate dans sa Thèse le fait suivant emprunté à Kramer | Traité des Mal. de l'oreille, 1848) : «Inflammation aiguë du facial dans l’aqueduc de Fallope, méningite, mort. Il s’agit d’un homme de 70 ans qui éprouva, à la suite d’un refroidissement, de violentes douleurs dans la région mastoïdienne, droite et le cou. Quelques jours après, il se forma dans cette région une tumeur qui s’ouvrit spontanément, suppura et se cicatrisa rapidement. Un mois après, recrudescence des douleurs dans l'oreille, suivie du développement d’une paralysie faciale du côté droit avec stupeur, ralentissement du pouls et constipation. En même temps, les douleurs de tête augmentèrent, et on vit apparaître des accès fugitifs de chaleur interrompus par des frissons. Le malade mourut au bout d'une quinzaine de jours.— A

1 Trœltsch ; Loc. cit.. pag. 429.

2 Beugnon ; Loc. cit. (Obs. xr), pag. 70.

— St

l’autopsie, épanchement séreux âbondant entre les méninges et les circonvolutions ; œdème cérébral. Derrière la protubérance annulaire, à droite, en soulevant l'hémisphère, on trouve deux drachmes (4 gram. environ) de pus qui, suivant le trajet des septième et huitième parois depuis leur origine, s’étendent jusque dans le sinus pétreux. Quelques gouttes de pus ont même pénétré dans le vestibule et dans le labyrinthe. Le nerf facial est ramolli dans l’aqueduc de Fallope, très épaissi à sa sortie du trou Stylo-mastoïdien ; cellules mastoïdiennes suines ; le reste de l'organe auditif normal. »

Dans notre Obs. 11, on constate une méningite généralisée consécutive à une otite suppurée compliquée de suppuration mastoidienne, alors que toute la surface interne du rocher se trouve dans un état de parfaite intégrité.

La surface du rocher est également indemne de toute altération dans notre Obs. rx.

Abbe ! a présenté à la New-York medical and surgical Society une portion de temporal ayant appartenu à un malade âgé de 7 ans ; ce malade présentait de l’ædème au-dessous de l’apophyse mastoïde avec une otite moyenne suppurée et fut pris subitement d'accidents méningés avec ptosis et hyperesthésie des membres du côté de l'oreille malade ; trépanation ; mort.

À l’autopsie, méningite purulente de la base du cerveau et du cervelet; pas de communication du pus du cerveau avec celui de l'os; le conduit auditif interne montre des lignes du pus le long de la gaîne du nerf auditif.

Comme on le voit, les altérations de l'oreille moyenne peuvent se transmettre aux méninges aussi bien par contiguïté que par continuité d’inflammation.

Pareille constatation a également été faite pour les abcès du cerveau ; Michaël”?, en 1881, a publié une observation dans

1 Abbe; Glasgow med. J., av. 1888 (Ann. des mal. de l'oreille, 1889, pag. 28). 2 Michaël; Zeits. f, Ohrenheilk, 1881 (Ann. des mal, de l'oreille, 1881, pag. 53).

— #52 — laquelle une otite purulente chronique et un abcès du cerveau coexistaient «indépendamment l’un de l’autre».

Pour expliquer la transmission, on peut invoquer, tantôt des fusées inflammatoires ou purulentes à travers les conduits naturels du rocher, tanlôt une propagation par les voies vasculaires ou lympbhatiques. x

Ce dernier mode de propagation, applicable aux cas dans lesquels on ne peut parvenir à retrouver la voie anatomique suivie par l'inflammation, n'offre rien que de très rationnel. C'est là un processus dont on retrouve, dans la pathologie des méninges, de nombreux analogues. On sait en effet que plusieurs affections bactériennes, l’érysipèle, la pneumonie, peuvent se compliquer de méningite ', dans les produits de laquelle on retrouve les mêmes germes que ceux de la maladie principale. Netter a démontré que, pour produire la méningite à pneumocoques, l'agent figuré de la pneumonie pénètre dans le crâne de deux façons : tantôt il est apporté par le torrent circulatoire (c’est ce qui arrive dans la pneumonie infectante de G. Sée); lantôt il envahit les méninges par effraction de voisinage. Dans ce dernier cas, les paeumocoques normalement logés dans l’arrière-gorge, les amygdales, les fosses nasales, l'oreille, les sinus de la face, . gagnent la base du crâne et vont déterminer l'infection pneumococcique des méninges. Dans certains cas et grâce au deuxième mécanisme, on peut s'expliquer la production de méningites à pneumocoques sans pneumonie initiale.

Comme la pneumonie, l’otite à toujours une origine parasitaire ; plus que la pneumonie, en raison de ses relations de voisinage, elle aura de la tendance à se propager aux méninges.

Netter”, qui a soigneusement recherché la nature des germes

1 V. sur la méningite à pneumocoques : Netter (Arch. gén. de méd., 1887 France médicale, 1er juin 1887). — Zaufal (Prag. med. Woch., 1889, nos 6, 12 et 15); — Gradenigo (Ann. des mal. de l’oreille, septembre 1889).

2 Netter; Ann. des mal. de l'oreille, octobre 1888.

ET ou, contenus dans le pus des otites, en distingue quatre espèces : __.{* Le streptococcus pyogenes ;

2° Le pneumocoque ;

3° Le microbe de Friedländer ;

4° Le staphylocoque.

Les deux premières variétés auraient plus de tendance que les autres à se propager aux méninges.

Cette étude approfondie du mécanisme pathogénique de la méningite consécutive à l’otite moyenne nous dispensera d’insister sur les diverses voies de transmission inflammatoire dans les cas d’otite interne ou externe. |

Dans l’otite interne primitive, fort rare d’ailleurs, les altérations pourront se propager aux enveloppes cérébrales grâce à la destruction progressive de la substance osseuse jusqu’à la surface du rocher, ou par l'intermédiaire du conduit auditif, ou encore par voie vasculaire ou lymphatique.

L'otite externe se compliquera surtout de méningite dans les cas où la caisse du tympan aura été secondairement envahie. La complication sera plus fréquente chez l’enfant ; dans le jeune âge, en effet, la paroi supérieure du conduit auditif est fort mince, et, de plus, cette paroi supérieure du conduit auditif osseux se trouve en rapport de continuité avec la cavité de la caisse qui la déborde en avant et en dehors, d’où propagation facile des inflammations du conduit externe à l’oreille moyenne. Chez l'adulte, l’otite purement externe se complique fort rarement de méningite, et seulement par l'intermédiaire d’une inflammation concomitante de l’apophyse mastoïde.

Une fois l’infection méningée produite, un double processus peut intervenir, ou bien l’inflammation, habituellement très aiguë, envahit en totalité la cavité de l’arachnoïde, donnant lieu de la sorte à une méningite aiguë diffuse et généralisée, pou-

d Fe A ed PE s ÿ SE, ns * :

: « * Se": : 2 F ; PS a ; S Un $ ; TL ‘ 0

te on peu a prise à 1e voue et A raison de l'intensité des désordres et de. l'importance de l'organe

atteint, PACHOR des moyens destinés à combattre l’inflamma- |

tion. ue Le traitement de D ménite se réduit presque, en dernière

| analyse, à un chapitre de prophylaxie ; la médication préventive

a seule, en cette matière, une réelle efficacité. En présence d’une

otorrhée, le praticien doit user de tous les moyens dont il dis-

pose pour combattre l'écoulement, afin d'éviter une infection plus profonde et plus grave. |

Ici se pose une question préjudicielle Dal à un préjugé fortement enraciné dans l'esprit du public et de quelques méde-

cins arriérés: Est-il légitime de combattre une otorrhée an-

cienne, est-il prudent de fermer un émonctoire auquel l’organisme s’est habitué, et n a on pas à Aout en le faisant, les plus terribles métastases ?

Telle était l'opinion des cliniciens de l’ancien temps; ainsi parlaient encore [tard et du Verney. C’est à Toynbee, Bonnefont,

Triquet, Trœltsch, Ladreit de Lacharrière, que revient l'im-

mense mérite d’avoir fait justice de ces idées surannées et

d’avoir, les premiers, préconisé sans restriction la cure des otorrhées rebelles.

Une vieille otite, comme un vieux Cautère, sont matière à complications, et voilà tout !

Non seulement un praticien peut rationnellement en tenter la eure ; il doit encore y apporter tous ses soins et ne point se laisser rebuter par les difficultés d’un traitement opposé à une affection des plus bénignes en apparence.

QIl n’y a pas, déclare Trœæltsch, un médecin niun chirurgien consciencieux qui ne considère comme digne de toute son attention une plaie suppurante de la surface externe du crâne, et presque tous négligent d’une façon déplorable une lésion analogue, siégeant dans l'épaisseur de la tête, dans un espace étroit et irrégulier, où le pus peut facilement se décomposer, et qui est entouré de tous côtés d'organes importants qui le touchent immédiatement ! »

Le traitement de l’otite, sur lequel nous ne saurions insister, doit s’inspirer des idées modernes sur la nature des maladies ; les malades ne s’en plaindront pas, et la thérapeutique ne pourra qu'y gagner.— C’est ainsi que l’on n'accordera plus qu’un intérêt historique à certains procédés barbares, classiques il y a quelques années à peine. Les vésicatoires répétés, les cautères, sétons et moxas, tous ces moyens de torture qui faisaient naguère de leurs porteurs de véritables martyrs, doivent être entièrement bannis de la thérapeutique actuelle. « J'ai vu autrefois, dit Gidon ‘ dans son excellente Thèse, j'ai vu dans les montagnes de l'Auvergne, mon pays, les enfants défigurés par ces traitements, et mon esprit frappé en conserve encore aujourd’hui l’horrible souvenir ».

Le chirurgien traitera avec une égale sollicitude l’inflammation de l'oreille et la cause, générale ou locale, qui la tient sous

! Gidon; Des complications des otites suppurées. Th, de Paris, 4877, n° 191,

MR ne

Mere

sa dépendance ; il combattra avec le même soin l'infection localisée et l’état général défectueux dont elle est presque toujours la traduction. Les toniques, le fer, le quinquina, l’huile de foie de morue, les bains de mer, les eaux sulfureuses iodurées (La Bassère, Gazost), les eaux chlorurées sodiques (Salins, Balaruc), feront les frais du traitement général. — Localement, on cherchera à assurer au pus une issue facile ; on combattra les phénomèênes de rétention (paracentèse de la membrane du tympan dans l’otite moyenne suppurée), on modifiera les parois du conduit auditif par des substances astringentes (alun, tannin, sulfate de cuivre ou de zinc, acétate de plomb), et surtout on appliquera dans toute leur rigueur les principes de la méthode antiseptique. Les injections, ou plutôt la balnéation du conduit auditif, pratiquée à plusieurs reprises dans le courant de la journée avec des liquides chauds et doués de propriétés germicides (solutions d'acide borique, huile légèrement phéniquée) parviendront le plus souvent à enrayer la prolifération des germes et préviendront de la sorte le développement des complications.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une menace de méningite ou d’une inflammation dûment affirmée des méninges, on mettra en usage la thérapeutique rationnelle de cette affection, à savoir : la révulsion sur les membres inférieurs, la révulsion intestinale (calomel à doses fractionnées), les applications froides sur la tête, le bonnet mercuriel ou iodoformé, etc.

Le traitement chirurgical, représenté par l'application du trépan sur un point de la surface crânienne, n’est jamais indiqué dans le cas de méningite aiguë généralisée, venant compliquer l’otite. Ce traitement est plutôt applicable aux abcès du cerveau dont il a, en maintes circonstances, déterminé la guérison. De quelle utilité pourrait être, en effet, l’ouverture de la boîte crànienne, si ce n’est pour évacuer et modifier un foyer d'infection bien localisé ?

La trépanation de l’apophyse mastoiïde offre toutefois certai-

nes indications. Quand cette apophyse est infiltrée de pus, collecté sous pression dans ses aréoles, et agissant comme foyer permanent de production et d'émission de germes, il est indiqué de combaltre, par la détersion de ce foyer initial, la dispersion de germes nouveaux dans les régions avoisinantes. Dans cette circonstance seulement, lorsque le diagnostic est-posé d’une façon certaine, nous acceptons les conclusions suivantes, formulées dans la Thèse de Prompt ! : « La trépanation de l’apophyse mastoïde, indiquée par plusieurs auteurs comme un mode de traitement applicable aux accidents encéphaliques de l’otite, soit comme médication curative, soit comme médication préventive, mérite de prendre place définitivement dass la chirurgie ; mais il faut en restreindre l'usage aux cas aigus ou bien aux cas chroniques dans lesquels on constate un état morbide de lapophyse elle-même ». |

Quant au Manuel opératoire de cette trépanation, nous renvoyons pour son étude aux Traités spéciaux ou à l'excellent résumé qu’en donne Ladreit de Lacharrière dans son article déjà cité du Dictionnaire encyclopédique.

! Prompt; loc. cil., pag. 98.

DAV BL